TBC DALAM KEHAMILAN,
PERSALINAN DAN NIFAS
A.
Definisi
Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit
menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang
Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.
Kuman tuberkulosis berbentuk batang,
mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena
itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar
matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap
dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama
beberapa tahun.
B. Penularan TBC
Sumber penularana penyakit
tuberculosis adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin,
penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak).
Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama
beberapa jam. Orang dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam
saluran pernapasan. Selama kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui
pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya,
melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran napas, atau
penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya.
Daya penularan dari seorang
penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin
tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita
tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka
penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB
ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara
tersebut.
Resiko penularan setiap tahun
(Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup
tinggi dan berfariasi antara 1 - 2 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1 %,
berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 (sepuluh) orang akan
terinfeksi. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi
penderita TB, hanya 10 % dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB.
Dari keterangan tersebut diatas, dapat diperkirakan bahwa daerah dengan ARTI 1
%, maka diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita
tuberkulosis setiap tahun, dimana 50 % penderita adalah BTA positif. Faktor
yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan
tubuh yang rendah; diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.
Infeksi primer terjadi saat
seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat
kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus,
dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi
dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di
paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran linfe akan membawa
kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai
kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks
primer selama 4 - 6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya
perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.
Kelanjutan setelah infeksi primer
tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas
seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan
perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap
sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh
tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan,
yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Masa inkubasi, yaitu
waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan
sekitar 6 bulan.
Tuberkulosis pasca primer biasanya
terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya
karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang
buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas
dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.
Komplikasi Pada Penderita
Tuberkulosis antara lain hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah)
yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya
jalan napas, kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial, bronkiectasis dan
fibrosis pada paru, pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan
jaringan paru, penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang,
persendian, ginjal dan sebagainya, insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio
Pulmonary Insufficiency).
Penderita yang mengalami komplikasi
berat perlu dirawat inap di rumah sakit. Penderita TB paru dengan kerusakan
jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah.
Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasus seperti ini,
pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan
simptomatis. Bila perdarahan berat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik.
Tanpa pengobatan, setelah lima
tahun, 50 % dari penderita TB akan meninggal, 25 % akan sembuh sendiri dengan
daya tahan tubuh tinggi, dan 25 % sebagai menjadi kronik yang tetap menular
(WHO 1996).
Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan
luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity), sehingga jika terjadi
infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi
sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV
meningkat, maka jumlah penderita TB akan meningkat, dengan demikian penularan
TB di masyarakat akan meningkat pula.
Gejala umum tuberculosis antara lain
batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih.Gejala lain
yang sering dijumpai antara lain dahak bercampur darah, batuk darah, sesak
napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun,
rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan,
dan demam meriang lebih dari sebulan.
- Sumber
penularana penyakit tuberculosis adalah penderita TB BTA positif
- Pada
waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk
Droplet (percikan Dahak)
- Orang
dapat terinfeksi bila droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan
- kuman
TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat
menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah,
sistem saluran linfe,saluran napas, atau penyebaran langsung
kebagian-nagian tubuh lainnya.
- Waktu
antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer selama 4 - 6
minggu.
- Kelanjutan
setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon
daya tahan tubuh (imunitas seluler)
C. Diagnosis
Diagnosis TB paru pada orang dewasa
dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara
mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari
tiga SPS BTA hasilnya positif.
Bila hanya 1 spesimen yang positif
perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau
pemeriksaan spesimen SPS diulang. Kalau hasil rontgen mendukung TB, maka
penderita diidagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Bila hasil rontgen
tidak mendukung TB, maka pemeriksaan lain, misalnya biakan. Bila tiga spesimen
dahak negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya kotrimoksasol atau
Amoksisilin) selama 1 - 2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis
tetap mencurigakan TB, ulangi pemeriksaan dahak SPS : Kalau hasil SPS positif,
didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil SPS tetap negatif,
lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TB.
Bila hasil rontgen mendukung TB,
diagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgen positif. Bila hasil ropntgen
tidak mendukung TB, penderita tersebut bukan TB.
Karena yang menjadi sumber
penyebaran TBC adalah penderita TBC itu sendiri, pengontrolan efektif TBC
mengurangi pasien TBC tersebut. Ada dua cara yang tengah dilakukan untuk
mengurangi penderita TBC saat ini, yaitu terapi dan imunisasi. Untuk terapi,
WHO merekomendasikan strategi penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan
langsung atau dikenal dengan istilah DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse Chemotherapy). Dalam strategi ini ada tiga tahapan penting, yaitu
mendeteksi pasien, melakukan pengobatan, dan melakukan pengawasan langsung.
Deteksi atau diagnosa pasien sangat
penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan menjadi sumber penyebaran
TBC berikutnya. Seseorang yang batuk lebih dari 3 minggu bisa diduga mengidap
TBC. Orang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman
TBC atau tidak. Sampai saat ini, diagnosa yang akurat adalah dengan menggunakan
mikroskop. Diagnosa dengan sinar-X kurang spesifik, sedangkan diagnosa secara
molekular seperti Polymerase Chain Reaction (PCR) belum bisa diterapkan
1.
sebagai tersangka (suspek) TB, dan perlu dilakukan
pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.
2.
Pemeriksaan dahak dengan pewarnaan BTA dilakukan
dengan metode SPS (sewaktu-pagi-sewaktu) sebanyak tiga kali pengambilan, yaitu
saat
3.
pertama kali berkunjung, kemudian setelah bangun tidur
pagi di hari kedua (pot dahak dibawa pulang), dan saat menyerahkan pot dahak di
hari kedua.
4.
Foto radiologi dianggap positif bila ditemukan
gambaran infiltrat atau kavitas.
5.
Diagnosis TB pada pasien dengan HIV negatif ditegakkan
berdasarkan alur berikut:
D. Tuberkulosis Paru Dalam
Kehamilan
1. Pengaruh kehamilan pada
tuberkulosis paru
Tidak selalu mudah untuk mengenali ibu hamil dengan
tuberkulosis paru, apalagi penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas
seperti badan kurus, batuk menahun atau hemaptoe. Tuberkulosis aktif tidak
membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. Tetapi kehamilan bisa
meningkatkan risiko tuberkulosis inaktif terutama pada post partum. Reaktifasi
tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama
kehamilan. Angka reaktifasi tuberkulosis paru-paru kira-kira 5-10% tidak ada
perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil.
2. Efek tuberculosis terhadap
kehamilan
Kehamilan
dan tuberculosis merupakan dua stressor yang berbeda pada ibu hamil. Stressor
tersebut secara simultan mempengaruhi keadaan fisik mental ibu hamil. Lebih dari 50 persen kasus TB paru
adalah perempuan dan data RSCM pada tahun 1989 sampai 1990 diketahui 4.300
wanita hamil,150 diantaranya adalah pengidap TB paru (M Iqbal, 2007 dalam
http://www.mail-archive.com/)
Efek
TB pada kehamilan tergantung pada beberapa factor antara lain tipe, letak dan
keparahan penyakit, usia kehamilan saat menerima pengobatan antituberkulosis,
status nutrisi ibu hamil, ada tidaknya penyakit penyerta, status imunitas, dan
kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosa dan pengobatan TB.
Status nutrisi yang
jelek, hipoproteinemia, anemia dan keadaan medis maternal merupakan dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas maternal.
Usia kehamilan saat
wanita hamil mendapatkan pengobatan antituberkulosa merupakan factor yang
penting dalam menentukan kesehatan maternal dalam kehamilan dengan TB.
Kehamilan dapat
berefek terhadap tuberculosis dimana peningkatan diafragma akibat kehamilan
akan menyebabkan kavitas paru bagian bawah mengalami kolaps yang disebut
pneumo-peritoneum. Pada awal abad 20, induksi aborsi direkomondasikan pada
wanita hamil dengan TB.
Selain paru-paru,
kuman TB juga dapat menyerang organ tubuh lain seperti usus, selaput otak,
tulang, dan sendi, serta kulit. Jika kuman menyebar hingga organ reproduksi,
kemungkinan akan memengaruhi tingkat kesuburan (fertilitas) seseorang. Bahkan,
TB pada samping kiri dan kanan rahim bisa menimbulkan kemandulan. Hal ini tentu
menjadi kekhawatiran pada pengidap TB atau yang pernah mengidap TB, khususnya
wanita usia reproduksi. Jika kuman sudah menyerang organ reproduksi wanita
biasanya wanita tersebut mengalami kesulitan untuk hamil karena uterus tidak
siap menerima hasil konsepsi.
Harold Oster MD,2007
dalam http://www.okezone.com/index.php
mengatakan bahwa TB paru (baik laten maupun aktif) tidak akan memengaruhi
fertilitas seorang wanita di kemudian hari. Namun, jika kuman menginfeksi
endometrium dapat menyebabkan gangguan kesuburan. Tapi tidak berarti kesempatan
untuk memiliki anak menjadi tertutup sama sekali, kemungkinan untuk hamil masih
tetap ada. Idealnya, sebelum memutuskan untuk hamil, wanita pengidap TB
mengobati TB-nya terlebih dulu sampai tuntas. Namun, jika sudah telanjur hamil
maka tetap lanjutkan kehamilan dan tidak perlu melakukan aborsi.
3. Efek tuberculosis terhadap
janin
Jika
kuman TB hanya menyerang paru, maka akan ada sedikit risiko terhadap
janin.Untuk meminimalisasi risiko,biasanya diberikan obat-obatan TB yang aman
bagi kehamilan seperti Rifampisin, INH dan Etambutol. Kasusnya akan berbeda
jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru dan jaringan limfa, dimana
wanita tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum melahirkan. Sebab
kemungkinan bayinya akan mengalami masalah setelah lahir. Penelitian yang
dilakukan oleh Narayan Jana, KalaVasistha, Subhas C Saha, Kushagradhi Ghosh, 1999
dalam http://proquest.umi.com/pqdweb
tentang efek TB ekstrapulmoner tuberkuosis, didapatkan hasil bahwa tuberkulosis
pada limpha tidak berefek terhadap kahamilan, persalinan dan hasil konsepsi.
Namun juka dibandingkan dengan kelompok wanita sehat yang tidak mengalami
tuberculosis selama hamil mempunyai resiko hospitalisasi lebih tinggi (21% :
2%), bayi dengan APGAR skore rendah segera setelah lahir (19% : 3%), berat
badan lahir rendah <2500.
Selain
itu, risiko juga meningkat pada janin, seperti abortus, terhambatnya
pertumbuhan janin, kelahiran prematur dan terjadinya penularan TB dari ibu ke
janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB congenital). Gejala TB
congenital biasanya sudah bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan
bayi,seperti prematur, gangguan napas, demam, berat badan rendah, hati dan
limpa membesar. Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas,apakah
bayi tertular saat masih di perut atau setelah lahir. Prognosis
bagi wanita hamil dengan penyakit tuberculosis yang aktif telah mengalami
perbaikan yang luar biasa selama waktu 30 tahun terakhir ini. Beberapa preparat
tuberculosis urutan pertama tidak terlihat memberikan efek yang merugikan bagi
janin. Penyakit tuberculosis yang aktif selalu dapat diobati paling tidak
dengan dua .macam preparat tuberculosis. Dalam suatu tinjauan (Snider,dkk 1980)
tidak menemukan frekuensi cacat lahir pada anak-anak yang ibunya mendapatkan
pengobatan isoniazid, ethambutol maupun rifampisin selama kehamilannya.
Kelainan auditorius dan vestibuler yang ringan pernah ditemukan pada terapi
dengan streptomisin. Kalau isoniazid digunakan selama kehamilan, piridoksin
harus pula diberikan sebagai suplemen untuk mengurangi kemungkinan
neurotoksisitas yang potensial pada janin.
Bayi dari wanita yang menderita tuberculosis, mempunyai
berat badan lahir rendah, 2 x lipat meningkatkan persalinan premature, kecil
masa kehamilan, dan meningkatkan kematian perinatal 6 kali lipat. Pengaruh
utama tuberculosis terhadap kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi
sehingga banyak penderita tuberculosis yang mengalami infertilitas.
Jika seorang wanita positif tuberculosis, riwayat
penyakit harus dianamnesis dengan cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap
harus dilakukan dengan melakukan foto thorks dan bagian abdomen dilindungi
ketika pemeriksaan kardiologi itu dilakukan. Jika hasilnya negative, pengobatan
tidak diberikan sampai sesudah persalinan bayi, yaitu dengan pemberian
isoniazid selama satu tahun sebagai tindakan profilaksis. Bayi yang lahir dari
ibu dengan tuberculosis cukup rentan terhadap penyakit tersebut. Karena itu
bayi harus diisolasi segera dari ibunya yang dicurigai tuberculosis aktif.
Karena adanya risiko untuk terjadinya penyakit tuberculosis yang aktif pada bayi,
maka terapi profilaksis dengan isoniazid ataukah tindakan vaksinasi BCG,
keduanya mempeunyai manfaat yang cukup besar.
Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi
plasenta, sehingga janinpun dapat terinfeksi, kalaupun ada, kejadian ini jarang
tetapi fatal. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada
hati atau paru melalui vena umbilikalis, setengah kasus lagi infeksi pada bayi
disebabkan aspirasi secret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan.
Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberculosis
aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin atau kultur BTA mereka negative.
4. Tes Diagnosis TB pada
Kehamilan
Bakteri
TB berbentuk batang dan mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam.
Karena itu disebut basil tahan asam (BTA). Kuman TB cepat mati terpapar sinar
matahari langsung,tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan
lembap. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat melakukan dormant (tertidur lama
selama beberapa tahun). Penyakit TB biasanya menular pada anggota keluarga
penderita maupun orang di lingkungan sekitarnya melalui batuk atau dahak yang
dikeluarkan si penderita. Hal yang penting adalah bagaimana menjaga kondisi
tubuh agar tetap sehat. Seseorang yang terpapar kuman TB belum tentu akan
menjadi sakit jika memiliki daya tahan tubuh kuat karena sistem imunitas tubuh
akan mampu melawan kuman yang masuk. Diagnosis TB bisa dilakukan dengan
beberapa cara, seperti pemeriksaan BTA dan rontgen (foto torak). Diagnosis
dengan BTA mudah dilakukan,murah dan cukup reliable.
Kelemahan
pemeriksaan BTA adalah hasil pemeriksaan baru positif bila terdapat kuman
5000/cc dahak. Jadi, pasien TB yang punya kuman 4000/cc dahak misalnya, tidak
akan terdeteksi dengan pemeriksaan BTA (hasil negatif). Adapun rontgen memang
dapat mendeteksi pasien dengan BTA negatif, tapi kelemahannya sangat tergantung
dari keahlian dan pengalaman petugas yang membaca foto rontgen. Di beberapa
negara digunakan tes untuk mengetahui ada tidaknya infeksi TB, melalui
interferon gamma yang konon lebih baik dari tuberkulin tes.
Diagnosis
dengan interferon gamma bisa mengukur secara lebih jelas bagaimana beratnya
infeksi dan berapa besar kemungkinan jatuh sakit. Diagnosis TB pada wanita
hamil dilakukan melalui pemeriksaan fisik (sesuai luas lesi), pemeriksaan
laboratorium (apakah ditemukan BTA?), serta uji tuberkulin. Uji tuberkulin
hanya berguna untuk menentukan adanya infeksi TB, sedangkan penentuan sakit TB
perlu ditinjau dari klinisnya dan ditunjang foto torak. Pasien dengan hasil uji
tuberkulin positif belum tentu menderita TB. Adapun jika hasil uji tuberkulin
negatif, maka ada tiga kemungkinan, yaitu tidak ada infeksi TB, pasien sedang
mengalami masa inkubasi infeksi TB, atau terjadi anergi.
Kehamilan
tidak akan menurunkan respons uji tuberkulin. Untuk mengetahui gambaran TB pada
trimester pertama, foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan,
terutama jika hasil BTA-nya negatif.
E. TBC Pada ibu Bersalin
Pasien yang sudah cukup
mendapat pengobatan selam kehamilan biasanya masuk ke dalam persalinan dengan
proses tuberculosis yang sudah tenang. Persalinan pada wanita yang tidak
mendapat pengobatan dan tidak aktif lagi, dapat berlangsung seperti biasa. Akan
tetapi pada pasien yang masih aktif, penderita ditempatkan di kamar bersalin
tertentu. Persalinan ditolong dengan kala II dipercepat dengan ekstraksi vacuum
atau forcep, dan sedapat mungkin penderita tidak mengedan. Pasien diberi masker
untuk menutupi mulut dan hidungnya agar tidak terjadi penyebaran kuman ke
sekitarnya. Sedapat mungkin persalinan berlangsung pervaginam. Sedangkan
section secarea hanya dilakukan atas indikasi obstetric dan tidak atas indikasi
tuberculosis paru.
F. TBC Pada ibu Nifas
kehamilan
terhadap tuberculosis paru justru menonjol pada masa nifas. Hal ini mungkin
karena factor hormonal, trauma waktu melahirkan, kesibukan ibu dengan bayinya,
dll. Tetapi masa nifas saat ini tidak selalu berpengaruh
asal persalinan berlangsung dengan lancar, tanpa perdarahan banyak dan infeksi.
Setelah penderita melahirkan, penderita dirawat diruang observasi selama 6-8
jam, kemudian pasien dapat dipulangkan langsung. Diberi obat uterotonika, dan
obat TB paru diteruskan, serta nasehat perawatan masa nifas.
Ibu
dengan tuberculosis aktif baru dapat kontak dengan bayinya minimal 3 minggu
pertama pengobatan, dan bayinya juga mendapat isoniazid. Pada ibu penderita TBC paru tetap dianjurkan untuk
menyusui, karena kuman TBC tidak ditularkan melalui ASI. Ibu tetap diberikan
pengobatan TBC paru secara adekuat dan diajarkan cara pencegahan pada bayi
dengan menggunakan masker. Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak
berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu
menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat panduan OAT
secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah
penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi
tersebut dapat terus disusui
G. Penatalaksanaan TBC
1. Penatalaksanaan TBC Pada
ibu hamil
Pengobatan
TB pada ibu hamil pada prinsipnya tidak berbeda dengan pengobatan TB pada
umumnya. Hanya saja, streptomisin TIDAK BOLEH diberikan karena dapat menyebabkan cacat bawaan pada
janin.
Pastikan selama masa pengobatan, pasien
didampingi oleh seorang pengawas minum obat (PMO) yang dapat memantau dan
mendorong kepatuhan pasien berobat.
Untuk Kategori
1 (pasien TB baru BTA positif, ATAU pasien TB baru BTA negatif foto toraks positif),
ibu diberikan rifampisin, INH, pirazinamid, dan etambutol setiap hari selama 2
bulan, dilanjutkan rifampisin dan INH 3 kali seminggu (intermiten) selama 4
bulan. Dosis yang diberikan adalah sebagai berikut.
a.
INH dosis 5 mg/kgBB/hari (untuk pemberian setiap hari)
atau 10 mg/kgBB/hari (untuk pemberian 3 kali seminggu); maksimum 300 mg/hari
b.
Rifampisin 10 mg/kgBB/hari; maksimum 600 mg/hari
c.
Pirazinamid 25 mg/kgBB/hari; maksimum 2000 mg/hari
d.
Etambutol 15 mg/kgBB
Terapi
tersebut dapat diberikan dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT) sesuai berat
badan ibu seperti di bawah ini:
a. Lakukan
pemeriksaan dahak kembali di akhir tahap intensif (bulan kedua). Bila hasil negatif, lanjutkan pengobatan tahap
berikutnya. Bila
hasil positif, berikan tambahan pengobatan seperti tahap intensif selama 28 hari (OAT sisipan). Setelah selesai, lakukan
pemeriksaan dahak
ulangan. Bila negatif, lanjutkan pengobatan ke tahap berikutnya. Bila tetap
positif, rujuk pasien ke layanan TB-MDR untuk pemeriksaan resistensi sambil melanjutkan pengobatan ke tahap
lanjutan.
b. Lakukan
pemeriksaan dahak satu bulan sebelum tahap lanjutan selesai (bulan kelima).
Bila hasilnya negatif, lanjutkan pengobatan. Bila hasilnya positif, rujuk
pasien ke layanan TB-MDR dan mulai pengobatan kategori 2.
c. Lakukan
pemeriksaan dahak di akhir pengobatan (bulan keenam). Bila hasilnya negatif,
pasien dinyatakan sembuh. Bila hasilnya positif, rujuk pasien ke layanan TB-MDR
dan mulai pengobatan kategori 2.
d. Setelah
lahir, bayi diberikan profilaksis INH (5-10 mg/kgBB/hari) sampai 6 bulan. Vaksinasi BCG segera diberikan setelah
pengobatan profilaksis selesai.
e. Ibu hamil
dengan tuberkulosis Kategori 2 (pasien kambuh, pasien gagal, dan pasien
putus berobat) dan ibu hamil dengan TB ekstra paru sebaiknya dirujuk ke layanan
TB-MDR untuk mendapatkan pengobatan yang sesuai.
f. Regimen yang sama direkomondasikan pada wanita hamil
dengan TB maupun wanita non hamil dengan TB kecuali streptomycin.
penggunaanPyrazinamide dalam kehamilan.
Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan
hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. Ada 11 obat
tuberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat, 4 diantaranya dipertimbangkan
sebagai obat primer karena kefektifannya dan toleransinya pada penderita, obat
tersebut adalah isoniazid, rifampisin, ethambutol dan streptomycin. Obat
sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi
terhadap obat, yang termasuk adalah paminasalisilic acid, pyrazinamide,
cycloserine, ethionamide, kanamycin, voimycin dan capreomycin.
Pengobatan selama setahun dengan isoniazid
diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif, gambaran radiologi atau gejala tidak
menunjukkan gejala aktif. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan
pada postpartum. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek
teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. Beberapa rekomendasi menunda
pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. Sayangnya, penyembuhannya akan
membawa waktu yang sangat lama.
Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu
dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda
pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. Karena banyak terjadi
resistensi pada pemakaian obat tunggal, maka sekarang direkomendasikan cara
pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak hamil
dengan gejala tuberkulosis. Ini termasuk isoniazid, rifampisin, pirazinamide
atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan. Beberapa obat
tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap beberapa janin.
Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian kongenital, maka sama
sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan.
The center for disease control(1993) merekomendasikan resep pengobatan oral
untuk wanita hamil sebagai berikut :
a. Isoniazid 5 mg/kg, dan tidak boleh lebih 300
mg per hari bersama pyridoxine 50 mg per hari.
b. Rifampisin 10 mg/kg/hr, tidak lebih 600 mg
sehari.
c. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari, dan tidak lebih
dari 2,5 gram sehari(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian diturunkan
15 mg/kg/hr.
Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan,
jika resisten terhadap obat ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan
pyrazinamide. Selain itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah
neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. Pada tuberkulosis aktif dapat
diberikan pengobatan dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5
mg/kg/hari (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari. Pengobatan
dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. Pengobatan ini
tidak dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid.
Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih, dapat ditambah dengan
rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. Terapi dengan isoniazid
mempunyai banyak keuntungan (manjur, murah, dapat diterima penderita) dan
merupakan pengobatan yang aman selama kehamilan.
Efek Samping dari
tiap-tiap obat tersebut ialah:
a. Isoniazid : Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya
dilakukan dan diulang secara periodik.
b. Reaksi hipersensitif: Neurotoksik yang sering adalah neuropati
perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6, selain itu kadang dapat
terjadi kejang, neuritis optik dan ataksia, stupor, enselopati toksik yang
paling jarang terjadi. Gangguan saluran pencernaan
c. Rifampisin : Sindrom flu, hepatotoksik
d. Pyrazinamide : Hepatotoksik, hiperuresemia
e. Streptomicin : Nefrotoksik, gangguan N.VIII
kranial
f. Ethambutol : Neuritis optika, nefrotoksik,
skin rash/dermatitis
g. Etionamid : Hepatotoksik, gangguan saluran
cerna, teratogenik
h. P.A.S : Hepatotoksis dan gangguan saluran
cerna.
Evaluasi pengobatan :
a.
Klinis : Biasanya penderita dikontrol setiap minggu
selama 2 minggu, selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir
pnegobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan
penderita seperti : batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan
bertambah.
b. Bakteriologis : Biasanya estela 2-3 minggu pengobatan, sputum BTA mulai jadi negatif.
Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Bila sudah negatif,
sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3x berturut-turut bebas kuman.
Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding, dimana sputum BTA
positif dan tanpa keluhan yang relevan pada kasus-kasus yang memperoleh
kesembuhan. Bila ini terjadi, yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan
(3 bulan), berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. Bila
bakteriologis ada perbaikan, tetapi klinis dan radiologis, harus dicurigai
adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru. Bila klinis, bakteriologis
dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan
dosis adekuat serta teratur, perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada
penderita tersebut.
2. Penatalaksanaan TBC dalam
persalinan.
a.
Bila proses tenang, persalinan akan berjalan seperti
biasa, dan tidak perlu tindakan apa-apa.
b.
Bila proses aktif, kala I dan II diusahakan mungkin.
Pada kala I, ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetik dosis rendah.
Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps.
c.
Bila ada indikasi obstetrik untuk sectio caesarea, hal
ini dilakukan dengan bekerja sama dengan ahli anestesi untuk memperoleh
anestesi mana yang terbaik.
3. Penanganan tuberkulosis
dalam masa nifas
a.
Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi
uterotonika dan koagulasia.
b.
Usahakan mencegah adanya infeksi tambahan dengan
memberikan antibiotika yang cukup.
c.
Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah,
agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder.
d.
Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila
jumlah anak sudah cukup, segera dilakukan tubektomi.
Comments
Post a Comment