Makalah Prolaps Tali Pusat

 

 

A.    Pengertian Prolaps Tali Pusat

Prolaps tali pusat merupakan komplikasi yang jarang terjadi, tetapi dapat mengakibatkan tingginya kematian janin.

Prolaps tali pusat didefinisikan sebagai kehadiran tali pusat di antara bagian presentasi janin dan leher rahim, terlepas dari selaput ketuban utuh atau pecah.Penurunan tali pusat melalui leher rahim sangat penting untuk mendiagnosa prolaps tali pusat. Hal ini dapat terjadi secara jelas (melewati bagian terendah janin) atau okultisme (bersama bagian terendah janin) (RCOG, 2014). Menurut Sarwono (2009), prolaps tali pusat diklasifikasikan sebagai berikut :

a.       Tali pusat terkemuka, bila tali pusat berada di bawah bagian terendah janin dan ketuban masih intak.

b.      Tali pusat menumbung, bila tali pusat keluar melalui ketuban yang sudah pecah, ke serviks, dan turun ke vagina.

c.       Occult prolapse, tali pusat berada di samping bagian terendah janin turun ke vagina. Tali pusat dapat teraba atau tidak, ketuban dapat pecah atau tidak.

 

B.     Etiologi

1.      Etiologi fetal

a.       Presentasi yang abnormal seperti letak lintang, letak sungsang, presentasi bokong, terutama presentasi kaki.

b.      Prematuritas. Seringnya kedudukan abnormal pada persalinan prematur, yang salah satunya disebabkan karena bayi yang kecil sehingga kemungkinan untuk aktif bergerak.

c.       Gemeli dan multiple gestasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi meliputi gangguan adaptasi, frekuensi presentasi abnormal yang lebih besar, kemungkinan presentasi yang tidak normal.

d.      Polihidramnion, sering dihubungkan dengan bagian terendah janin yang tidak engage.

e.       Ruptur membran amnion spontan. Keadaan ketuban pecah dini tersebut membawa sejumlah besar cairan mengalir ke luar dan tali pusat hanyut ke vagina.

2.      Etiologi Maternal

a.       Disproporsi kepala panggul

Disproporsi antara panggul dan bayi menyebabkan kepala tidak dapat turun dan pecahnya ketuban dapat diikuti tali pusat menumbung.

b.      Bagian terendah yang tinggi

Tertundanya penurunan kepala untuk sementara dapat terjadi meskipun panggul normal.

3.      Etiologi dari tali pusat dan plasenta

a.       Tali pusat yang panjang

Semakin panjang tali pusat, maka semakin mudah menumbung.

b.      Plasenta letak rendah

Jika plasenta dekat serviks maka akan menghalangi penurunan bagian terendah. Disamping itu insersi tali pusat lebih dekat serviks.

 

C.    Tanda dan Gejala

1.      Tali pusat kelihatan menonjol keluar dari vagina.

2.      Tali pusat dapat dirasakan atau diraba dengan tangan didalam bagian yang lebih sempit dari vagina.

3.      Keadaan jalan lahir yang berbahaya mungkin terjadi sebagai mana tali pusat ditekan antara bagian presentase dan tulang panggul.

4.      Auskultasi terdengar jantung janin ireguler

5.      Terdapat bradikardia janin ( DJJ <100x/menit)

6.      Hipoksia janin ditandai dengan gerakan janin yang jarang dan lemah.

 

D.    Patofisiologi

Beberapa etiologi yang dapat menyebabkan prolapsus tali pusat diantaranya ruptur membran amnion spontan, kehamilan kembar, polihidroamnion, kehamilan prematur, janin terlalu kecil, kelainan presentasi. Penyebab primer yang timbul akibat prolaps tali pusat adalah ruptur membran yang spontan terjadi sebelum bagian presentasi berada pada leher panggul. Ketika kantung cairan amnion ruptur, tiba-tiba terjadi desakan yang kuat menyebabkan cairan mengalir dengan cepat terus menuju vagina sehingga membuat tali pusat menuju vagina. Pada kehamilan ganda maka kemungkian terjadinya prolaps tali pusat akan semakin besar karena jika terjadi desakan antara janin akan membuat janin mengalami kelainan presentasi seperti letak melintang. Keadaan polihidroamnion, dimana terdapat cairan ketuban banyak menyebabkan janin dapat bergerak lebih leluasa dalam rahim. Dan keadaan ini dapat mengakibatkan kelainan presentasi (letak sungsang, lintang, presentasi kepala). Sedangkan pada kehamilan prematur selain terjadi hidramnion juga terjadi ukuran janin yang kecil karena usia gestasi yang masih muda sehingga janinnya memiliki ukuran kepala yang kecil. Keadaan tali pusat yang panjang dan plasenta previa juga menjadi penyebab terjadinya prolaps tali pusat. Semua keadaan tersebut akan menyebabkan janin sulit beradaptasi terhadap panggul ibu, sehingga PAP (pintu atas panggul) tidak tertutupi oleh bagian bawah janin, dan inilah yang mengakibatkan tali pusat bergeser atau turun dari tempatnya sehingga terjadilah prolaps tali pusat.

Prolaps tali pusat akan mengakibatkan tali pusat terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir sehingga sirkulasi janin akan terganggu dan ini mengakibatkan terjadi hipoksia fetal dan bila berlanjut dapat mengakibatkan  fetal distress yang ditandai dengan melemahnya detak jantung janin. Gangguan aliran darah yang lama melalui tali pusat juga dapat menghasilkan asidosis respiratorik dan metabolik yang berat, berkurangnya oksigenasi janin, bradikardi yang menetap, bila keadaan ini terus berlangsung dapat mengakibatkan terjadinya kematian pada janin. Namun bila dapat dan segera ditangani maka janin tetap hidup, hal ini ditandai dengan adanya teraba denyutan pada tali pusat (Prawirohardjo, 2012)

 

E.     Komplikasi

1.      Pada Ibu

Dapat menyebabkan infeksi intra partum, pecahnya ketuban menyebabkan bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua  serta pembuluh korion sehingga terjadi bakterimia dan sepsis pada ibu dan janin. Sedangkan pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina kedalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila dicurigai terjadi distosia. Infeksi merupakan bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya pada partus lama (Chuningham dkk, 2005). Komplikasi lain seperti laserasi jalan lahir, ruptura uretri, atonia uretri dapat terjadi akibat upaya menyelamatkan janin.

2.      Pada janin

a.    Gawat janin

Gawat janin adalah keadaan atau reaksiketika janin tidak memperoleh oksigen yang cukup.

Gawat janin dapat diketahui dari tanda-tanda berikut:

1)      Frekuensi bunyi jantung janin kurang dari 120x/menit atau lebih dari 160x/menit.

2)      Berkurangnya gerakan janin (janin normal bergerak lebih dari 10x/hari).

3)      Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan, atau tali pusat pulsasinya lemah, maka prognosis janin akan memburuk (Prawirohardjo, 2012)

b.    Cerebral palsy adalah gangguan yang mempengaruhi otot, gerakan, dan ketrampilan motorik (kemampuan untuk bergerak dalam cara yang terkoordinasidan terarah) akibat dari rusaknya otak karena trauma lahir atau patologi intrauterin (Chuningham dkk, 2015).

 

F.     Prognosis

Prognosisnya baik apabila diagnosis serta penatalaksanaan yang tepat sesuai klasifikasi prolaps, memburuk jika prolaps tidak segera diketahui dan ditangani sehingga menyebabkan hipoksia pada bayi sehingga bayi mati dalam kandungan. Kematian perinatal sekitar 20%-30% pada janin, prognosis janin akan membaik dengan sectio caesar (Prawirohardjo,2012)

 

G.    Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan:

1.      Tes prenatal dapat menunjukkan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple.

2.      Pemeriksaan vagina  menunjukkan perubahan posisi tali pusat, dapat terlihat dari vagina, teraba secara kebetulan, auskultasi terdengar jantung janin.

3.      Fundoskop digunakan untuk mendeteksi denyut  jantung janin atau monitoring DJJ.

4.      Ultrasound atau pelvimetri sinar-x, mengevaluasi arsitektur pelvis, presentasi janin, posisi dan formasi.

 

H.    Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan tali pusat adalah sebagai berikut:

1.      Tali pusat berdenyut

a.       Jika tali pusat berdenyut, berarti janin masih hidup.

b.      Beri oksigen 4-6 liter/menit melalui masker atau nasal kanul

c.       Posisi ibu knee chest, trendelenberg atau posisi sim (Prawirohardjo, 2012)

d.      Diagnosis tahapan persalinan melalui pemeriksaan dalam segera.

e.       Jika ibu pada persalinan kala I : 

1)      Dengan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi (DTT) masukan tangan kedalam vagina dan bagian terendah janin segera didorong ke atas, sehingga tahanan pada tali pusat dapat dikurangi.

2)      Tangan yang lain menahan bagian terendah di supra pubis dan evaluasi keberhasilan reposisi.

3)      Jika bagian terbawah janin sudah terpegang dengan kuat diatas rongga panggul, keluarkan tangan dari vagina, letakan tangan tetap diatas abdomen sampai dilakukan sesio cesarea.

4)      Jika tersedia, berikan salbutamol 0,5 mg IV secara berlahan untuk mengurangi kontraksi rahim.

5)      Segera lakukan sectio caesaria.

f.       Jika ibu pada persalinan kala II :

1)      Pada persentasi kepala, lakukan persalinan segera dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi cunam/forseps.

2)      Jika persentase bokong/sungsang lakukan ekstraksi bokong atau kaki,dan gunakan forseps pipa panjang untuk melahirkan kepala yang menyusul.

3)      Jika letak lintang, siapkan segera sectio caesaria.

4)      Siapkan segera resusitasi neonatus.

2.      Tali pusat tidak berdenyut

Jika tali pusat tidak berdenyut berarti janin telah meninggal. Keadaan ini sudah tidak merupakan tindakan darurat lagi, lahirkan bayi secara normal tanpa mencederai ibu. Pergunakan waktu untuk memberikan konseling pada ibu dan keluarganya tentang apa yang terjadi serta tindakan apa yang akan dilakukan.

3.      Polindes

a.       Lakukan pemeriksaan dalam bila ketuban sudah pecah dan bagian terbawah janin belum turun

b.      Jika teraba tali pusat, pastikan tali pusat masih berdenyut atau tidak dengan meletakkan tali pusat diantara 2 jari.

c.       Lakukan reposisi tali pusat. Jika berhasil usahakan bagian terendah janin memasuki rongga panggul, dengan menekan fundus uteri dan usahakan segera persalinan pervaginam.

d.      Suntikkan terbutalin 0,25 mg subkutan.

e.       Dorong ke atas bagian terbawah janin dan segera rujuk ke Puskesmas/RS.

4.      Puskesmas

a.       Penanganan sama seperti di atas.

b.      Jika persalinan pervaginam tidak mungkin dilaksanakan, segera rujuk ke Rumah sakit.

5.      Rumah Sakit.

a.       Lakukan evaluasi atau penanganan seperti pada manajemen medik.

b.      Jika persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi, segera lakukan sectio caesaria.

Penatalaksanan tali pusat bedasarkan klasifikasinya adalah sebagai berikut:

1.      Prolaps tali pusat menumbung  (prolapsus funikuli )

a.       Posisiskan ibu pada posisi kneechest. Jika mampu kembalikan tali pusat  ke dalam vagina menggunakan tekanan ke atas menghadap bagian presentasi untuk mengangkat janin jauh dari prolaps tali pusat. Hal ini dapat dilakukan secara manual (bersarung tangan steril/2 jari mendorong ke atas terhadap bagian presentasi atau sekali bagian presentasi di atas pinggir panggul, menggunakan tekanan suprapubik terus menerus dalam arah ke atas).

b.      Jika tali pusat tidak dapat dimasukkan ke dalam vagina, hindari memegang tali pusat yang berada di luar vagina, karena hal ini menyebabkan vasospasme.

c.       tutupi tali pusat dengan kasa steril lembab yang dibasahi normal salin hangat untuk menjaga agar tidak kering dan dingin.

d.      Lanjutkan ke bagian darurat caesar sesegera mungkin.

e.       Jika tersedia, memberikan terbutaline 0,25 mg subkutan untuk mengurangi kontraksi ketika terdapat kelainan denyut jantung janin.

2.      Prolaps occult

a.       Tempatkan ibu dalam posisi lateral ataupun kneechest.

b.      Jika denyut jantung janin normal, berikan ibu O2 dan denyut jantung janin serta pulsasi tali pusat yang terus dipantau.

c.       Jika denyut jantung janin tetap normal, persiapkan operasi Caesar yang cepat.

d.      persalinan normal hanya dapat dilakukan  jika waktu persalinan sudah dekat, serviks sepenuhnya melebar dan tidak ada kontra-indikasi.

3.      Prolaps terkemuka

Penangannya sama seperti prolaps occult. Pantau denyut jantung janian serta pulsasi tali pusat sambil mempersiapkan persalinan baik normal jika tidak ada kontraindikasi maupun caesar.

 

I.       Pencegahan

Prolaps tali pusat tidak dapat dicegah, tetapi komplikasi janin selanjutnya telah terbukti sering dapat dicegah, dengan penurunan yang signifikan dalam morbiditas dan mortalitas janin bila kondisi ini ditangani dengan segera dan tepat.