GANGGUAN
JANTUNG DALAM KEHAMILAN
A. Definisi
Kehamilan dengan penyakit jantung selalu saling mempengaruhi karena
kehamilan dapat memberatkan penyakit jantung yang dideritanya. Dan penyakit
jantung dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.
Penyakit jantung dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab kesakitan dan
kematian yang tinggi pada kehamilan atau persalinan. Pasien dengan penyakit
jantung biasanya dibagi dalam 4 golongan. Klasifikasi fungsional yang diajukan
oleh
New York Heart Association adalah:
1.
Klas I : aktivitas tidak terganggu (tidak perlu membatasi kegiatan
fisik).
2.
Klas II : aktivitas fisik terbatas, namun tak ada gejala saat istirahat (bila
melakukan aktifitas fisik maka terasa lelah, jantung berdebar-debar, sesak
nafas atau terjadi angina pektoris).
3.
Klas III : aktivitas ringan sehari-hari terbatas (kalau bekerja sedikit
saja merasa lelah, sesak nafas, jantung berdebar).
4.
Klas IV : waktu istirahat sudah menimbulkan keluhan (memperlihatkan
gejala-gejala dekompensasio walaupun dalam istirahat).
Penyakit jantung yang berat dapat menyebabkan partus prematurus atau
kematian intrauterin karena oksigenasi janin terganggu. Dengan kehamilan
pekerjaan jantung menjadi sangat berat sehingga klas I dan II dalam kehamilan
dapat masuk ke dalam klas III atau IV.
B. Epidemiologi
Di Indonesia, angka kematian ibu akibat penyakit jantung
dalam kehamilan berkisar antara 1 –2%. Penyakit jantung rematik merupakan jenis
penyakit jantung terbanyak, dan lebih dari 90% biasanya dengan kelainan katup
mitral (stenosis katup mitral), disusul penyakit jantung kongenital dan
penyakit otot jantung.
Meskipun banyak kasus penyakit jantung dengan kehamilan
dijumpai di klinik dan rumah sakit di Indonesia, akan tetapi hanya sedikit yang
pernah dilaporkan dalam tulisan ilmiah. Dari laporan pendahuluan mengenai
insiden kelainan jantung pada kehamilan diperoleh
angka 3,1 % dari sekitar 20 % penderita yang dirawat di Bagian Kebidanan dan
Kandungan RSCM/FKUI Jakarta dan dikonsulkan ke kardiologis (Aziz, Hartanuh,
Sugeng dan Samil). Menurut Samil angka kematian penyakit jantung di Bagian
Kebidanan dan Kandungan RSCM Jakarta merupakan urutan keempat setelah eklamsia,
perdarahan dan infeksi. Mortalitas terbanyak pada multipara sebesar 1,6 %,
dengan insiden 1,21 % dari seluruh kasus obstetric/ginekologis yang dirawar di
bagian tersebut. Penelitian yang dilakukan oleh Bambang DW, Suhatno Djoko
Sumantri terhadap 4741 kasus persalinan di RSU Dr. Soetomo Surabaya selama
empat tahun (1990-1993), didapatkan ibu hamil dengan penyakit jantung (tidak
termasuk hipertensi dalam kehamilan) adalah 31 kasus per tahun atau 0,65 % per
tahun dengan angka kematian sebesar 4,88 %. Dibandingkan dengan 0,3 % per tahun
91972-1973) dan 0,5% per tahun (1978-1982), angka kejadian ibu hamil dengan
penyakit jantung tersebut menunjukkan adanya peningkatan dari tahun ke tahun.
C. Etiologi
Etiologi kelainan jantung dapat primer maupun sekunder. Kelainan primer
akibat kelainan kongenital, katup, iskemik dan kardiomiopati. Sedangkan
sekunder akibat penyakit lain seperti hipertensi, anemia berat, dan lain-lain.
D. Kehamilan dan Fisiologi Kardiovaskuler
Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang
mengalami kehamilan termasuk system kardiovaskuler akan memberikan gejala dan
tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang
menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan.
1.
Perubahan Hemodinamik
Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik
karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester
pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap
sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan
meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan sistem vaskuler
kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.
Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif
lebih besar dibanding peningkatan sel darah
(20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya
konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu
pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan
janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.
Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cadiac output saat istirahat akan
meningkat sampai 40%. Peningkatan cadiac
output yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu. Pada
pertengahan sampai akhir kehamilan cadiac
output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang
mengurangi venous return dari
ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cadiac output dimana bila dibandingkan
dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cadiac output akan menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan
menurun sampai 1,2 l/menit. Umumnya perubahan ini hanya sedikit atau tidak
memberi gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi.
Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi
yang disebut supine hypotensive syndrome
of pregnancy. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita
hamil miring pada salah satu sisi, Perubahan hemodinamik juga berhubungan
dengan perubahan atau variasi dari cadiac
output. Cadiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi
kenaikan stroke volume sampai
kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara perlahan karena obstruksi vena
cava yang disebabkan pembesaran uterus dan dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai
dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25
persen diatas tanpa kehamilan pada saat melahirkan.
Curah jantung (cadiac
output) juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan berhubungan
terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi
penurunan tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan
darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik
akan menurun secara drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan saat kehamilan
sekitar 20 minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir
kehamilan. Cadiac output sama dengan oxygen consumption dibagi perbedaan
oksigen arteri-venous sistemik Oxygen
consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan
dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat
melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan
kebutuhan ibu hamil yang meningkat.
Cadiac output juga akan meningkat pada saat awal proses
melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit.
Setiap kontraksi uterus cadiac output akan
meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cadiac output
dapat meningkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian
anestesi epidural mengurangi cadiac
output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga mengurangi cadiac output. Setelah melahirkan cadiac output akan meningkat secara drastis
mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati
nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah
melahirkan. Kenaikan cadiac output pada
wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita
hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cadiac output sepanjang proses laktasi.
Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel
darah merah akan meningkat 20-30% dan jumlah leukosit bervariasi selama
kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar fibronogen,
factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat tetapi tidak
melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perubahan
ukuran jantung dan perobahan posisi EKG. Ukuran jantung berubah karena dilatasi
ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup trikuspid akan menimbulkan
regurgitasi ringan dan menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau
2. Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong posisi diafragma naik
keatas dan mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks
jantung bergeser keluar dan keatas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG
sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging
ST segment dan sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada
lead III.
2.
Distribusi Aliran Darah
Aliran darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya
diketahui. Distribusi aliran darah dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30
persen pada trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai
melahirkan. Aliran darah ke kulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi untuk
menghilangkan panas. Mammary blood flow pada
wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cadiac output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat kehamilan
aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim sekitar 100 ml/menit
(2 persen dari cadiac output) dan
akan meningkat dua kali lipat pada kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai
1200 ml/menit pada saat kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir
ke ginjalnya sendiri.
Nilai semasa kehamilan
pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat
akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah. Pada dasarnya
wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi
aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan
darah maternal dan cadiac output,
maka aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan.
Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat
vasokonstriksi, ventilasi mekanik, dan beberapa obat anestetik yang berhubungan
dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran darah ke rahim. Pada
wanita normal aliran darah rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada
wanita berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah
karena aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik juga
tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perobahan volume cairan
tubuh. Total body water semasa
kehamilan meningkat 6 sampai 8 lifer yang sebagian besar berada pada
ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan volume plasma meningkat dan
pada trimester kedua mencapai nilai maksimal 1,5 dari normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang sama; hematokrit menurun
semasa kehamilan meskipun jarang mencapai nilai kurang dari 30 persen,
Perubahan vaskuler berhubungan penting dengan perobahan hemodinamik pada saat
kehamilan. Arterial compliance meningkat
dan terjadi peningkatan kapasitas venous vascular. Perubahan ini sangat penting
dalam memelihara hemodinamik dari kehamilan normal. Perubahan arterial yang
berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang
sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan level
hormon steroid saat kehamilan inilah yang menjadi alasan utama terjadinya
perubahan pada vaskuler dan miokard.
3.
Perubahan hemodinamik dengan exercise
Kehamilan akan merubah respons hemodinamik terhadap exercise. Pada
wanita hamil derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan
peningkatan cadiac output yang lebih
besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang
sama. Dan maksimum cadiac output dicapai
pada tingkatan exercise yang lebih rendah. Peningkatan cadiac output relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi
oksigen, sehingga terdapat perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar
dari yang dihasilkan pada wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang
sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan oksigen ke perifer sedikit kurang
efisien selama kehamilan. Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan
meningkatkan stroke volume yang lebih
besar dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang didapati pada
individu yang tidak terlatih. Pada saat kehamilan efek latihan ini tidak
terlihat dan kemungkinan karena peningkatan stroke
volume dibatasi akibat kompresi vena kava inferior atau meningkatnya distensibility vena.
E. Kelainan Katup Jantung pada Kehamilan
Kelainan katup jantung adalah salah satu penyakit jantung
yang sering ditemukan pada saat kehamilan. Gangguan ini dapat meningkatkan
kejadian gagal jantung, morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin yang
dikandung. Jenis-jenis kelainan ini meliputi mitral stenosis yang disebabkan
penyakit jantung rematik, mitral dan aorta regurgitasi, kelainan katup
tricuspid serta katup jantung prostetik.
Sudah diketahui bahwa pada kehamilan terjadi peningkatan
volume darah mencapai 30 hingga 50 % yang diikuti dengan meningkatnya curah
jantung (cadiac output). Hal ini
muncul pada trimester pertama dan mencapai puncaknya pada 20-24 minggu usia
kehamilan. Setelah itu akan bertahan dan mulai menurun 3 hari setelah melahirkan.
Suara murmur dapat terdengar sebagai hal yang normal pada kehamilan. Biasanya
lemah, middiastolik dan terdengar sepanjang garis sternalis kiri. Intensitasnya
meningkat seiring dengan meningkatnya curah jantung, namun bila terdengar
sangat keras serta berupa murmur diastolik, murmur kontinus atau murmur
sistolik yang kuat maka pemeriksaan ekokardiografi sangat diperlukan.
Risiko terjadinya komplikasi jantung pada ibu hamil akan
menigkat pada kasus dengan stenosis katup yang berat serta menurunkan fungsi
sistolik ventrikel kiri (stenosis aorta dengan area katup <1,5 cm2
dan stenosis mitral dengan area katup < 2 cm2), seperti stenosis
mitral dengan hipertensi pulmonal, regurgitasi berat dengan gangguan fungsi
ventrikel kiri dan sindrom Marfan’s dengan aneurisma pada ascending aorta. Risiko juga akan meningkat pada ibu yang memiliki
riwayat penyakit jantung seperti: aritmia, gagal jantung dengan kelas NYHA
III-IV. Untuk itu peran konseling sebelum konsepsi sangat diperlukan. Semua
kejadian kelainan katup diharapkan dapat ditemukan sebelum kehamilan terjadi.
Untuk mendapatkan adanya kelainan katup diperlukan pemeriksaan fisik jantung
yang tepat. Auskultasi jantung yang benar tentu sangat membantu untuk menemukan
kecurigaan terjadinya kelaina katup jantung. Pemeriksaan penunjang utama adalah
ekokardiografi untuk memastikan adanya kelainan katup jantung tersebut. Pemeriksaan ekokardiografi meliputi
jenis murmur, gradiennya, anatomi katup mitral, ukuran anatomi aorta
descending, dimensi ventrikel kiri dan Fraksi Ejeksi (EF). Hal lain yang perlu
diperhatikan adalah persiapan menjalani kehamilan pada ibu yang menggunakan
katup jantung prostetik.
Untuk memprediksi komplikasi pada nenonatal yang perlu
diperhatikan adalah adanya gangguan pada fungsi jantung (NYHA II ke atas) dan
obstruksi jantung kiri. Komplikasi yang dapat terjadi adalah lahir premature, intrauterine growth retardation, respiratory
distress syndrome, hemoragik intraventrikel dan kematian. Pada beberapa
kasus kehamilan dengan kelainan katup jantung, penggunaan antibiotika
diperlukan untuk menghindari terjadinya (profilaksis) endokarditis.
Penyakit jantung rematik adalah penyebab utama kelainan
katup ini. Pada stenosis mitral terjadi tahanan pada ventrikel kiri yang
menyebabkan tekanan pada atrium kiri dan vena pulmonal meningkat. Hal ini dapat
menimbulkan kongesti pulomal dan edema. Selain itu, stenosis mitral dapat
diikuti dengan aritmia atrial selama kehamilan dan saat melahirkan. Karena
selama kehamilan terjadi peningkatan volume dan curah jantung maka dapat
terjadi sesak nafas dan menurunnya kemampuan aktivitas fisik. Bila frekuensi
detak jantung meningkat maka pengisian saat diastolik turun maka tekanan atrial
yang meningkat dapat menimbulkan kongesti paru dan edema. Risiko maternal pada
ibu dengan mitral stenosis yang lain adalah tromboemboli.
Terapi yang diberikan untuk mengatasi gejala antara lain
adalah : diuretik, mengurangi asupan garam dan mengurangi aktivitas fisik.
Untuk mengatasi peningkatan frekuensi detak jantung dan perbaikan pengisian
diastolik digunakan Beta Blocker.
Bila terjadi fibrilasi atrial yang dapat menambah risiko terjadinya
tromboemboli maka dapat dilakukan kardioversi. Pengguanan Beta Blocker dan
digoxin dimaksudkan untuk mengontrol frekuensi detak jantung. Jika diperlukan
maka prokainamid dan quinidine dapat dipakai sebagai antiaritmia. Guna mencegah
tromboemboli, antikoagulan digunakan jika diperlukan. Selain itu, digunakan
pula antibiotic sebagai profilaksis endokarditis selama masa melahirkan.
Pada mitral stenosis dengan area katup mitral yang ketat
( area katup < 1 cm2) dan disertai gejala yang signifikan ( NYHA
III-IV), maka dapat dilakukan valvuloplasti mitral dengan balon atau
pembedahan. Percutaneous ballon mitral
valvulopasty biasa dikerjakan pada trimester kedua dan selama pelaksanaan
maka dibutuhkan pelindung pelvis untuk pencegahan radiasi pada janin. Terkadang
hal ini dapat dikerjakan dengan bantuan transesofageal ekokardiografi (TEE).
Bila tidak ada yang ahli dalam melakukan valvuloplasti maka pembedahan untuk
dilakukan commisurotomy dapat diupayakan.
Melahirkan pervaginam dapat dilakukan dengan bantuan
anestesi pada epidural. Sectio caesarea dikerjakan jika memang ada indikasi
dari gangguan jalan lahir. Saat melahirkan dapat terjadi peningkatan tekanan
8-10 mmHg pada atrium kiri dan vena pulmonal. Unutk mengetahui gejala dan
gangguan hemodinamik selama proses melahirkan dianjurkan menggunakan Swan- Ganz
kateter.
F. Evaluasi Pasien dengan Penyakit Jantung
1. Anamnesa
Pada pasien dengan penyakit jantung yang telah
terdiagnosis sebelum kehamilannya, harus dicari data-data mengenai: usia saat
pertama kali diagnosis ditegakkan, gejala-gejala sebelumnya dan komplikasi yang
ada, prosedur diagnostik sebelumnya termasuk kateterisasi jantung, excercise
test (treadmill) atau ekokardiografi, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat
operasi, derajat kesembuhan, gejala sisa, obat-obat yang dipakai, diet,
pembatasan-pembatasan aktifitas, serta sedapat mungkin didapatkan catatan medis
mengenai perawatan rumah sakit, prosedur diagnostik dan pengobatan sebelumnya.
Pada pasien tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya,
harus ditanyakan mengenai riwayat demam rematik atau penyakit-penyakit lainnya
yang berhubungan dengan penyakit jantung seperti demam scarlet, sistemik lupus
eritematosus, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, difteri atau pneumonia,
riwayat perawatan di Rumah sakit dan riwayat operasi besar sebelumnya.
Perlu ditanyakan juga mengenai tanda-tanda dan gejala
penyakit jantung seperti sianosis pada waktu lahir atau waktu aktivitas,
“squatting” pada masa kanak-kanak, infeksi saluran napas berulang, gangguan
irama jantung, dispnu pada saat istirahat atau aktifitas, batuk-batuk lama, hemoptisis, asma, nyeri dada, riwayat
keluarga dengan penyakit jantung dan kelainan-kelainan kongenital.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perlu dievaluasi mengenai berat
badan dan tinggi badan, kelainan pada wajah, jari-jari dan tubuh yang
menunjukkan kelainan kongenital dan perubahan-perubahan pada kulit seperti
sianosis, pucat, angioma, xantelasma, dan xanthoma. Tekanan darah harus diukur
secara hati-hati dengan cuff yang sesuai, kalau perlu pada kedua lengan dan
pada beberapa posisi. Denyut nadi radial harus dinilai dengan cermat, pada
Aorta Insufisiensi dapat dijumpai denyut yang kolaps (Collapsing pulse), denyut
yang lemah pada cadiac output yang
rendah, pulsus alternans atau pulsus paradoksus.
Inspeksi pada kepala dan wajah untuk mencari adanya
tanda-tanda kelainan kongenital, pengukuran JVP dan penilaian denyut karotid
dan kelenjar thyroid. Inspeksi dan palpasi pada dada untuk mencari adanya
kelainan bentuk dinding toraks seperti pectus excavatum, precordial bulging,
denyut apeks kordis, thrill. Pada auskultasi perlu dinilai bunyi jantung
I, II, III, IV, murmur jantung, opening
snap, gallop dsb. Selanjutnya juga perlu dilakukan pemeriksaan pada
paru-paru, abdomen dan ekstremitas serta sistim-sistim organ tubuh lainnya.
3. Pemeriksaan Penunjang
a.
Laboratorium rutin, seperti hematologis, kimia darah, gula darah.
b.
EKG, bila perlu dapat dilakukan monitor 24 jam.
c.
Phonokardiogram, untuk menilai bunyi jantung dan murmur.
d.
Ekokardiografi.
e.
Lain-lain, seperti kultur tenggorok (throat culture), C-reactive
protein, ASTO, kultur darah.
4. Diagnosis
Diagnosis biasanya dapat ditegakkan bila ditemukan adanya satu diantara
gejala-gejala berikut :
a.
Bising diastolik, presistolik, atau bising jantung terus-menerus;
b.
Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill;
c.
Pembesaran jantung yang jelas pada gambaran foto toraks;
d.
Aritmia yang berat.
Kadang-kadang penyakit jantung dalam kehamilan baru diketahui kalau
sudah terjadi dekompensasio seperti adanya sesak nafas, sianosis, edema atau
ascites.
5. Penanganan
Pada penderita penyakit jantung diusahakan untuk
membatasi penambahan berat badan yang berlebihan, anemia secepat mungkin diatasi,
infeksi saluran pernafasan atas dan preeklampsia sedapat-dapatnya dijauhkan
karena sangat memberatkan pekerjaan jantung.
Saat-saat berbahaya adalah pada kehamilan 28 – 32 minggu
karena merupakan puncak hemodilusi, partus kala II karena venous return yang
meningkat saat mengedan, dan masa postpartum sebagai akibat kembalinya cairan
tubuh ke dalam sistim sirkulasi sehingga beban jantung bertambah berat.
Penanganan ibu hamil dengan penyakit jantung membutuhkan
kerja sama tim yang kompak dan terpadu dari berbagai disiplin ilmu seperti
obstetri ginekologi, kardiologi, ilmu penyakit dalam, dan anestesi.
a.
Kelas I dan II
Umumnya penderita dapat meneruskan kehamilan sampai cukup
bulan dan melahirkan pervaginam. Namun tetap harus diwaspadai terjadinya gagal
jantung pada kehamilan, persalinan dan nifas. Faktor pencetus utama terjadinya
gagal jantung adalah endokarditis,
oleh karena itu semua wanita hamil dengan penyakit jantung harus sedapat
mungkin dicegah terjadinya infeksi terutama infeksi saluran napas atas.
Dalam penanganan penyakit jantung selama kehamilan
terdapat 4 hal yang perlu diperhatikan, yaitu :
1)
cukup istirahat ( 10 jam istirahat malam, ½ jam setiap kali setelah
makan ) dan hanya pekerjaan ringan yang diizinkan.
2)
harus dilakukan pencegahan terhadap kontak dengan orang-orang yang dapat
menularkan infeksi saluran nafas atas, merokok, penggunaan obat-obat yang
memberatkan pekerjaan jantung.
3)
tanda-tanda dini dekompensasio harus cepat diketahui, seperti adanya
batuk, ronki basal, dispnoe dan hemoptoe.
4)
sebaiknya pasien masuk rumah sakit 2 minggu sebelum persalinan untuk istirahat.
Persalinan biasanya pervaginam, kecuali ada indikasi
obstetri untuk seksio sesarea. Penggunaan teknik analgesia untuk menghilangkan
nyeri persalinan sangat dianjurkan, yang umum dipakai adalah analgesia
epidural. Apabila akan dilakukan seksio sesarea, kebanyakan klinikus menyukai
analgesia epidural namun penggunaan harus hati-hati pada hipertensi pulmonar.
Anestesi umum dengan tiopental, suksinil kolin, N2O dan 30 % O2 juga memberikan
hasil yang memuaskan.
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan pada
persalinan pervaginam adalah :
1)
ibu harus dalam posisi setengah duduk (kepala dan dada ditinggikan) dan
miring ke kiri.
2)
Penolong persalinan harus memberikan pendekatan psikologis supaya ibu
tetap tenang dan merasa aman.
3)
Untuk mencegah timbulnya dekompensasio kordis sebaiknya dibuat daftar
pengawasan khusus untuk mencatat nadi dan pernapasan secara berkala (tanda-tanda vital harus dimonitor diantara tiap his, dalam kala I setiap 10-15
menit dan dalam kala II setiap 10 menit. Apabila terdapat peningkatan denyut
nadi lebih dari 115 x/mt atau peningkatan respirasi lebih dari 28 x/mt dan
disertai dispnu merupakan tanda-tanda dini kegagalan ventrikel, dan pasien
perlu diberikan morfin, digitalis, oksigen dan
diuretik).
4)
Bila dibutuhkan oksitosin, berikan dalam konsentrasi tinggi (20 U/ltr)
dengan tetesan rendah dan pengawasan keseimbangan cairan.
5)
Nyeri persalinan dapat diatasi dengan
pemberian obat seperti
Tramadol 100 mg supositoria, pethidin
50 mg IM, atau morphin 10-15 mg IM.
6)
Persalinan kala II biasanya diakhiri dengan ekstraksi forseps atau
ekstraksi vakum dan sedapat mungkin ibu dilarang mengedan.
7)
Penanganan kala III dilakukan secara aktif, namun pemakaian preparat
ergometrin merupakan kontraindikasi, karena kontraksi uterus yang dihasilkan
bersifat tonik dengan akibat terjadi pengembalian darah ke dalam sirkulasi
sistemik kurang lebih 1 liter.
8)
Setelah kala III selesai, harus dilakukan pengawasan yang ketat untuk
mengetahui kemungkinan terjadinya gagal jantung atau edema paru, karena saat
tersebut merupakan saat yang paling kritis selama hamil, pemasangan gurita
dengan kantong pasir di dinding perut dapat dilakukan untuk mencegah perubahan
mendadak sirkulasi (kolaps postpartum). 6
Dalam kondisi sehari-hari, apabila ditemukan pasien dengan kegagalan
jantung maka penanganan awal harus mencakup langkah-langkah standar resusitasi,
termasuk diantaranya:
1)
Perhatikan airway, breathing dan circulation.
2)
Bagi ibu hamil, posisi yang dianjurkan adalah
setengah duduk miring ke kiri, untuk mencegah efek hipotensi akibat penekanan
vena cava inferior oleh uterus gravidarum.
3)
Pemberian Morfin / petidin, β Bloker atau diuretik.
4)
Digitalisasi.
5) Antibiotika untuk profilaksis terhadap endokarditis.
b.
Kelas III dan IV
Bila seorang ibu hamil dengan kelainan jantung kelas III
dan IV ada dua kemungkinan penatalaksanaan yaitu : terminasi kehamilan atau
meneruskan kehamilan dengan tirah baring total dan pengawasan ketat, dan ibu
dalam posisi setengah duduk.
Kelas III sebaiknya tidak hamil, kalau hamil pasien harus
dirawat di Rumah Sakit selama kehamilan, persalinan dan nifas, dibawah
pengawasan ahli penyakit dalam dan ahli kebidanan, atau dapat dipertimbangkan
untuk dilakukan abortus terapeutikus. Persalinan hendaknya pervaginam dan
dianjurkan untuk sterilisasi.
Kelas IV tidak boleh hamil. Kalau hamil juga, pimpinan
yang terbaik ialah mengusahakan persalinan pervaginam.
c.
Pengawasan Nifas
Pengawasan nifas sangat penting diperhatikan, mengingat
kegagalan jantung dapat terjadi pada saat nifas, walaupun pada saat kehamilan
atau persalinan tidak terjadi kegagalan jantung. Komplikasi-komplikasi nifas
seperti perdarahan post partum, anemia, infeksi dan tromboemboli akan lebih
berbahaya pada pasien-pasien dengan penyakit jantung.
Sebaiknya penderita penyakit jantung dirawat di rumah
sakit sekurang-kurangnya 14 hari setelah melahirkan dengan istirahat dan
mobilisasi tahap demi tahap serta diberi antibiotika
untuk mencegah endokarditis.
Laktasi dibolehkan bagi wanita yang sanggup secara fisik,
namun bagi penderita penyakit jantung kelas III dan IV tetap dilarang untuk
menyusui.
Comments
Post a Comment