Konsep Dasar Persalinan Preterm

Konsep Dasar Persalinan Preterm

1. Definisi Persalinan Preterm

Persalinan kurang bulan (preterm) adalah persalinan pada umur kehamilan 20-37 minggu kurang 1 hari dengan berat badan anak 500-2499 gram dihitung dari hari pertama haid terakhir. 

Badan kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa bayi premature adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau kurang.

Persalinan preterm adalah persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu.

Jadi Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 20-37 minggu kurang 1 hari dan berat janin 500-2499 gram.

2. Klasifikasi Premature

Menurut Usia kehamilannya maka prematur dibedakan menjadi beberapa, yaitu :

a. Usia kehamilan 32-36 minggu disebut persalinan prematur (preterm).

b. Usia kehamilan 28-32 minggu disebut persalinan sangat prematur (very preterm).

c. Usia kehamilan 20-27 minggu disebut persalinan ekstrim premature (extremely preterm).

Menurut berat badan lahir, bayi premature dibagi dalam kelompok :

a. Berat badan bayi 1500-2499 gram disebut bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR).

b. Berat badan bayi 1000-1499 gram disebut bayi dengan Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR).

c. Berat badan bayi <1000 gram disebut bayi dengan Berat Badan Lahir Ekstrim Rendah (BBLER).

3. Faktor Risiko Prematur

a. Faktor Iatogenik (Indikasi Medis pada Ibu/Janin)

Pengakhiran kehamilan yang terlalu dini dengan seksio caesaria karena alasan bahwa bayi lebih baik dirawat di bangsal anak daripada dibiarkan dalam Rahim. Hal ini dilakukan dengan alasan ibu atau janin dalam keadaan seperti diabetes maternal, penyakit hipertensi dalam kehamilan dan terjadi gangguan pertumbuhan intrauterine.(1)

b. Faktor Maternal

1) Umur Ibu

Umur reproduksi yang sehat dan aman adalah umur 20-35 tahun. Pada kehamilan diusia kurang dari 20 tahun secara fisik dan psikis masih kurang, misalnya dalam perhatian untuk pemenuhan kebutuhan zat-zat gizi selama kehamilannya. Sedangkan pada usia lebih dari 35 tahun berkaitan dengan kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini.(1)

Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun beresiko lebih tinggi mengalami penyulit obstetric serta morbiditas dan mortalitas perinatal. Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun memperlihatkan peningkatan dalam masalah hipertensi, diabetes, solusio plasenta, persalinan prematur, lahir mati dan plasenta previa.(1)

2) Paritas Ibu

Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup.(1)

Paritas adalah jumlah janin dengan berat janin lebih dari 500 gram yang pernah dilahirkan, hidup maupun mati, bila berat badan tidak diketahui, maka dipakai umur kehamilan lebih dari 24 minggu.(1)

Macam paritas menurut varney dibagi menjadi:

a) Primiparitas

Seorang wanita yang telah melahirkan bayi hidup atau mati untuk pertama kali.

b) Multiparitas

Wanita yang telah melahirkan bayi hidup atau mati beberapa kali (Sampai 5 kali atau lebih).

3) Trauma

Terjatuh setelah berhubungan badan, terpukul pada perut atau mempunyai luka bekas operasi/pembedahan seperti bekas luka SC merupakan trauma fisik pada ibu yang dapat mempengaruhi kehamilan. Sedangkan trauma psikis yang dapat mempengaruhi kehamilan ibu adalah stress atau terlalu banyak pikiran sehingga kehamilan ibu terganggu.

Ibu yang mengalami jatuh, terpukul pada perut atau riwayat pembedahan SC sebelumnya. (1)

Melakukan hubungan seksual dapat terjadi trauma karena menimbulkan rangsangan pada uterus sehingga terjadi kontraksi uterus. Sperma yang mengandung hormon prostaglandin merupakan hormon yang dapat merangsang kontraksi uterus.

4) Riwayat Prematur Sebelumnya

Persalinan premature dapat terjadi pada ibu dengan riwayat premature sebelumnya. Risiko persalinan prematur berulang bagi wanita yang persalinan pertamanya preterm, dapat meningkat tiga kali lipat dibanding dengan wanita yang persalinan pertamanya mencapai aterm.

Riwayat premature sebelumnya merupakan ibu yang pernah mengalami persalinan premature sebelumnya pada kehamilan yang terdahulu. Ibu yang tidak pernah melahirkan bayi sampai usia aterm dapat disebabkan karena faktor rahim ibu yang telah lemah atau faktor lain yang belum diketahui jelas penyebabnya.

Wanita yang telah mengalami kelahiran prematur pada kehamilan terdahulu memiliki resiko 20% sampai 40% untuk terulang kembali. Persalinan premature dapat terulang kembali pada ibu yang persalinan pertamanya terjadi persalinan prematur dan risikonya meningkat pada ibu yang kehamilan pertama dan kedua juga mengalami persalinan prematur.

Pemeriksaan dan perawatan antenatal yang ketat pada ibu hamil yang pernah mengalami prematur sebelumya merupakan cara meminimalkan risiko terjadinya persalinan premature kembali. Selain itu kesehatan ibu dan janin dapat dijaga semaksimal mungkin untuk menghindari besarnya persalinan prematur dapat terulang dan membahayakan kelangsungan bayi yang dilahirkan.

5) Plasenta Previa

Plasenta previa adalah posisi plasenta yang berada di segmen bawah uterus, baik posterior maupun anterior, sehingga perkembangan plasenta menutupi os serviks). Plasenta yang menutupi jalan lahir dapat menutupi seluruh osteum uteri internum, sebagian atau tepi plasenta berada sekitar pinggir osteum uteri internum. (1)

6) Inkompetensi serviks

Inkompetensi serviks merupakan kondisi ketidakmampuan serviks untuk mempertahankan kehamilan hingga waktu kelahiran tiba karena efek fungsional serviks. Inkompetensi serviks ditandai dengan terjadinya pembukaan serviks tanpa nyeri dan berakhir dengan ketuban pecah dini saat pretem, sehingga terjadi kelahiran preterm, bahkan lahirnya bayi sebelum mampu bertahan hidup di luar rahim. Gejala yang terjadi dapat berupa pengeluaran cairan vagina yang encer, tekanan pada panggul, perdarahan pervaginam, dan ketuban pecah dini preterm, namun pada sebagian besar wanita tidak terjadi gejala apapun.(1)

7) Infeksi Intra-amnion

Infeksi intra-amnion merupakan infeksi yang terjadi akibat ketuban pecah lebih dari 18 jam. Agar tidak terjadi infeksi ini harus menghindari ketuban pecah lebih dari 18 jam dalam persalinan.(1)

8) Hidramnion

Hidramnion merupakan kehamilan dengan jumlah air ketuban lebih dari 2 liter. Produksi air ketuban berlebih dapat merangsang persalinan sebelum kehamilan 28 minggu, sehingga dapat menyebabkan kelahiran prematur dan dapat meningkatkan kejadian BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) pada bayi. (1)

9) Hipertensi

Hipertensi yang menyertai kehamilan merupakan penyebab terjadinya kematian ibu dan janin. Hipertensi yang disertai dengan protein urin yang meningkat dapat menyebabkan preeklampsia/ eklampsia. Preeklampsia-eklampsia dapat mengakibatkan ibu mengalami komplikasi yang lebih parah, seperti solusio plasenta, perdarahan otak, dan gagal otak akut. Janin dari ibu yang mengalami preeklampsi-eklampsia meningkatkan risiko terjadinya kelahiran prematur, terhambatnya pertumbuhan janin dalam rahim (IUGR), dan hipoksia.(1)

10) Malnutrisi

Kekurangan gizi selama hamil akan berakibat buruk terhadap janin seperti prematuritas, gangguan pertumbuhan janin, kelahiran mati maupun kematian neonatal / bayi. Penentuan status gizi yang baik yaitu dengan mengukur berat badan ibu sebelum hamil dan kenaikan berat badan selama hamil. (1)

c. Faktor Janin

1) Gemeli

Proses persalinan pada kehamilan ganda bukan multiplikasi proses kelahiran bayi, melainkan multiplikasi dari risiko kehamilan dan persalinan. Persalinan pada kehamilan kembar besar kemungkinan terjadi masalah seperti resusitasi neonatus, prematuritas, perdarahan postpartum, malpresentasi kembar kedua, atau perlunya seksio sesaria.(1)

Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda 50-1000 gram, hal ini terjadi karena pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama. Pada kehamilan kembar distensi (peregangan) uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan sering terjadi persalinan prematur. Kematian bayi pada anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal dan prematuritas merupakan penyebab utama. (1)

Persalinan pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan bertambahnya jumlah janin, yaitu lama kehamilan rata-rata adalah 40 minggu pada kehamilan tunggal, 37 minggu pada kehamilan kembar dua, 33 minggu pada kehamilan kembar tiga, dan 29 minggu pada kehamilan kembar empat.(10)

2) Janin mati dalam Rahim (IUFD)

Kematian janin dalam Rahim (IUFD) adalah kematian janin dalam uterus yang beratnya 500 gram atau lebih dan usia kehamilan telah mencapai 20 minggu atau lebih.(10)

3) Kelainan kongenital

Kelainan kongenital atau cacat baawaan merupakan kelainan dalam pertumbuhan struktur bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel telur. Bayi yang dilahirkan dengan kelainan kongenital, umumnya akan di lahirkan sebagai BBLR atau bayi kecil. BBLR dengan kelainan kongenital diperkirakan 20% meninggal dalam minggu pertama kehidupannya.(1)

d. Faktor Perilaku

1) Merokok

Merokok pada ibu hamil lebih dari 10 batang setiap hari dapat mengganggu pertumbuhan janin dan risiko terjadinya prematuritas sangat tinggi (1)

2) Minum Alkohol

Alkoholnya dapat mengganggu kehamilan, pertumbuhan janin tidak baik sehingga kejadian persalinan prematur sangat tinggi pada ibu yang mengkonsumsi minuman beralkohol.(1)

4. Komplikasi Pada Janin

Gangguan Kesehatan pada bayi prematur antara lain :

1) Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Menurut WHO, bayi berat lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram.(11)

Karakteristik yang dapat ditemukan pada prematur murni adalah :

a) Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm.

b) Gerakan kurang aktif otot masih hipotonis.

c) Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

d) Kepala lebih besar dari badan rambut tipis dan halus.

e) Tulang-tulang tengkorak lunak, fontanela besar dan sutura besar.

f) Telinga sedikit tulang rawannya dan berbentuk sederhana .

g) Jaringan payudara tidak ada dan puting susu kecil.

h) Pernafasan belum teratur dan sering mengalami serangan apneu.

i) Kulit tipis dan transparan, lanugo (bulu halus) banyak terutama pada dahi dan pelipis dahi dan lengan.

j) Lemak subkutan kurang.

k) Genetilaia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia mayora..

l) Reflek menghisap dan menelan serta reflek batuk masih rendah.

2) Asfiksia

Asfiksia neontorum adalah kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah saat lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia dan asidosis. Asfiksia neonatorum dapat terjadi selama kehamilan, pada proses persalinan melahirkan atau periode segera setelah lahir. Janin sangat bergantung pada pertukaran plasenta untuk oksigen, asupan nutrisi dan pembuangan produk sisa sehingga gangguan pada aliran darah umbilical maupun plasenta hampir selalu akan menyebabkan asfiksia.(11)

3) Termoregulator

a) Masih prematur, sehingga fungsinya masih belum optimal sebagai pengatur kehilangan panas badan.

b) Sedikitnya timbunan lemak dibawah kulit dan luas permukaan badan relativ besar sehingga bayi prematur mudah kehilangan panas dalam waktu singkat.(1)

4) Masalah Paru :

a) Pusat pengaturan paru di medulla oblongata masih belum sepenuhnya dapat mengatur pernafasan.

b) Tumbuh kembang paru masih belum matur sehingga sulit berkembang dengan baik.

c) Otot pernafasan masih lemah, sehingga tangis bayi prematur terdengar lemah dan merintih.

5) Gastrointestinal

a) Belum sempurna sehingga tidak mampu menyerap makanan ASI yang sesuai dengan kemampuannya.

b) Pengosongan lambung terlambat sehingga menimbulkan desistensi lambung dan usus.

6) Hati

a) Belum matur sehingga kurang dapat berfungsi untuk mendukung metabolisme.

b) Cadangan glikogen rendah.

c) Metabolisme bilirubin rendah menimbulkan hiperbilirubinemia yang selanjutnya akan menyebabkan ikterus sampai terjadi timbunan bilirubin dalam otak “Kern Ikterus”.

d) Tidak mampu mengolah vitamin K dan faktor pembekuan darah.

7) Ginjal

a) Masih prematur sehingga tidak sanggup untuk mengatur air dan elektrolit.

b) Pegaturan protein darah masih kurang sehingga mungkin dapat terjadi hipoproteinemia.

8) Tendensi

a) Pertumbuhan darah masih rapuh, sehingga permeabilitasnya tinggi, yang memudahkan terjadinya ekstravasasi cairan dan mudah terjadi edema.

b) Gangguan keseimbangan faktor pembekuan darah sehingga terjadi perdarahan.

c) Dalam keadaan gawat, misalnya terjadi trauma persalinan yang dapat menimbulkan syok sehingga terjadi perubahan hemodinamik sirkulasi dengan mengutamakan sirkulasi organ vital jantung dan susunan syaraf pusat.

d) Gangguan sirkulasi darah akan mengubah distribusi O2 ke jaringan vasokontriksi nekrosis, ekstravasasi cairan dan menambah gangguan fungsi alat vital.

5. Sebab-sebab Kematian Bayi Prematur

Kematian perinatal sebagian besar (70%) terjadi akibat persalinan prematur, terutama disebabkan oleh :

1) Prematuritas alat vital.

2) Gangguan tumbuh kembang paru-paru sehingga tidak mampu beradaptasi dengan dunia di luar kandungan.

3) Perdarahan intrakranial.

4) Kemungkinan infeksi karena daya tahan tubuh yang rendah.

5) Gangguan adaptasi dengan nutrisi yang diberikan.

6) Kegagalan dalam memberikan pertolongan adekuat dirumah sakit tersier.(11)

6. Tanda dan Gejala Persalinan Prematur

1) Tanda- tanda dan gejala persalinan prematur sebagian besar sama dengan persalinan normal.

2) Tanda-tandanya terkadang samar sehingga sulit untuk dikenali dan tidak terduga.

a) Kontraksi setiap 10 menit atau lebih sering dalam satu jam (lima atau lebih kontraksi rahim dalam satu jam).

b) Kram seperti menstruasi yang dirasakan di perut bagian bawah yang terjadi terus menerus atau hilang timbul. Kram perut ini bisa terjadi terus menerus atau hilang timbul.

c) Nyeri punggung bawah yang terasa di bawah pinggang yang terjadi terus menerus atau hilang timbul.

d) Tekanan panggul yang terasa seperti bayi mendorong kebawah.

e) Cairan encer yang keluar dari vagina. Cairan vagina menigkat jumlahnya atau berubah warna.

3) Jika ibu hamil merasa mengalami tanda-tanda dan gejala diatas, segeralah menghubungi tenaga kesehatan terdekat.(11)

7. Penanganan Pada Persalinan Preterm

a. Penatalaksanaan medik kasus yang terjadi pada usia kehamilan belum cukup, dengan adanya risiko persalinan preterm :

1) Infeksi

a) Di tatalaksana dengan antibiotika spectrum luas dosis tinggi.

b) Demam / hiperpireksia ibu yang mungkin terjadi juga harus diobati, karena keadaan hiperpireksia dapat berakibat buruk pada sirkulasi janin.

2) Kontraksi

a) Kontraksi yang beresiko tinggi adalah kontraksi dengan frekuensi lebih dari 3-4 kali per jam.

b) Dalam 48 jam menjelang partus, kontraksi akan meningkat (his) sampai 2-4 kali setiap 10 menit dengan intensitas yang makin kuat, makin lama dan makin sering.

c) Pada kasus dengan konttraksi, dilakukan terapi tokolisis, dengan obat-obatan beta-agonis (misalnya salbutamol, terbutalin), sambil terus mengawasi keadaan ibu dan keadaan janin.

d) Pengobatan diberikan dengan infus, kemudian dapat dilanjutkan dengan obat oral bila pasien dipulangkan.

e) Bila kontraksi hilang, pemberian tokolisis dapat di hentikan.

3) Pemicu pematangan paru janin

a) Untuk akselerasi pematangan paru janin, diberikan preparat kortikosteroid (misalnya deksametason, betametason) yang akan menstimulasi produksi dn sekresi surfaktan di paru janin.

b) Ideal diberikan minimal selama 2 x 24 jam.

b. Metode yang digunakan untuk menghentikan kontraksi pada kehamilan preterm : seperti yang disebutkan sebelumnya upaya penghentian persalinan preterm sulit untuk dilakukan dan sering tidak efektif. Tindakan dan pengobatan yang sering dilakukan adalah :

1) Tirah baring

a) Dengan menyuruh ibu berbaring lebih enak pada posisi tubuhnya.

b) Keberhasilannya mungkin disebabkan oleh perasaan tentram pada diri ibu.

2) Magnesium sulfat

a) Perananan magnesium mungkin terletak pada sifat antagonisnya terhadap kalsium.

b) Untuk menghindari intoksikasi oleh magnesium sulfat maka harus diperhatikan reflex patella tetap ada dan depresi respiratori.

3) Preparat agonis β-adrenergik.

a) Isoksuprin.

Preparat ini kurang begitu efektif dan bia menimbulkan efek samping yaitu takikardia dan hipotensi.

b) Ritodrin

Merupakan obat satu-satunya yang mempunyai indikasi spesifik adalah untuk menghentikan persalinan preterm.

c) Terbutalin

Umumnya digunakan pada pasien yang di perkirakan akan mengalami persalinan preterm dengan menghambat kontraksi myometrium.

d) Fenoterol

Secara structural menyerupai ritordin.

e) Terapi kombinasi

Dari hasil penelitian beberapa ahli maka terapi kombinasi dari ritordin dengan magnesium sulfat memberikan efek yang lebih ampuh daripada satu obat saja.

f) Anti prostaglandin

Preparat ini bekerja dengan menghambat kerja prostaglandin pada organ sasaran. Preparat penghambat saluran kalsium.

g) Narkotik dan sedative.(1)

8. Penatalaksanaan Pada Bayi Preterm

Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan dan penyesuain diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan, dan bila perlu pemberian oksigen, mencgah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi. (15)

a. Mempertahankan Suhu

Bayi premature mudah dan cepat sekali menderita hipotermia bila berada dilingkungan dingin. Bila bayi dirawat di dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gram adalah 35oC dan untuk bayi berat badan 2000-2500 gram 340C agar ia dapat mepertahankan suhu tubah sekitar 370C suhu inkubator dapat dapat diturunkan 10C perminggu untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gram secara berangsur-angsur ia dapat di letakan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 270C-290C. Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan membungkus bayi dan meletakan botol-botol hangat di sekitar atau dengan lampu didekatkan pada tempat tidur bayi. Bayi dalam inkubator hanya di pakaikan popok. Hal ini penting untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum, tingkah laku, pernapasan dan kejang. (15)

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) setelah lahir adalah mempertahankan suhu bayi agar tetap normal, dan juga sangat rentan terjadinya hipotermi, karena tipisnya cadangan lemak di bawah kulit dan masih belum matangnya pusat pengaturan panas di otak, untuk itu BBLR harus selalu dijaga kehangatannya. Cara paling efektif mempertahankan suhu tubuh normal adalah sering memeluk dan menggendong bayi.

Ada suatu cara yang disebut metode kangguru atau perawatan bayi lekat, yaitu bayi selalu didekat ibu atau orang lain dengan kontak langsung kulit bayi dengan kulit ibu. Cara lain, bayi jangan segera dimandikan sebelum 6 jam BBLR. (17)

Bayi Berat badan lahir Rendah (BBLR) mudah dan cepat mengalami hipotermi, kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bayi relativ lebih luas dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak dan kekurangan lemak coklat.(18)

b. Penimbangan Berat Badan

Perubahan berat badan mencermikan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram atau lebih dapat mengisap air susu ibu dan bayi dengan berat kurang 1500 gram bayi diberi minum melalui sonde. Sesudah 5 hari bayi lahir dicoba menyusu pada ibunya, daya isap cukup baik maka pemberian air susu diteruskan.(15)

c. Makanan Bayi Prematur

Pada bayi prematur reflek isap, telan dan batuk belum sempurna, kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase masih kurang disamping itu kebutuhan protein 3-5 gr perhari dan tinggi kalori (110/kal/kg/hari), agar berat badan bertambah sebaik-baiknya.

Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur tiga jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram agar lebih dapat menghisap air susu ibu dan bayi dengan berat kurang 1500 gram bayi diberi minum melalui sonde. Sesudah 5 hari bayi lahir dicoba menyusu pada ibunya, daya isap cukup baik maka pemberian air susu diteruskan .Susu formula khusus BBLR, bisa diberikan bila ASI tidak dapat diberikan karena berbagai sebab. Kekurangan minum pada BBLR akan mengakibatkan ikterus atau bayi kuning. (15)

d. Mencegah Infeksi

Bayi Berat Badan lahir Rendah (BBLR) sangat rentan akan infeksi, perhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi. Bayi Berat Badan lahir Rendah (BBLR) sangat rentan akan infeksi,ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relativ belum sanggup membantu antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan. Oleh karena itu, perhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi , termasuk mencuci tangan sebelum memegang bayi.(19)