SATUAN ACARA PEMBELAJARAN (SAP)
Sistem
Pengumpulan Data Rekam Medik RS, PKM, BPS
Tujuan penyelenggaraan rekam
medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di institusi pelayanan kesehatan
Mata
Kuliah : Dokumentasi
Kebidanan
Kode
Mata Kuliah : BD.
307
Pokok
Bahasan : Sistem
Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit, Puskesmas, Bidan Praktik Swasta dan Sistem Dokumentasi Rawat Jalan Dan
Rawat Inap
Sub
Pokok :
·
Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik
Rumah Sakit, Puskesmas Dan Bidan Praktik Swasta
·
Sistem Dokumentasi Rawat Jalan Dan Rawat
Inap
Beban Studi : 2 SKS (T : 1 P : 1)
Waktu
Pertemuan :
Semester
: III
/ Tingkat II
Dosen
Pengampu :
A. Tujuan Instruksional
1.
Umum : Pada akhir perkuliahan, diharapkan mahasiswa mampu menerapkan
pendokumentasian asuhan kebidanan (soap) sesuai dengan asuhan yang diberikan
klien sesuai standar.
2.
Khusus : Pada akhir perkuliahan, mahasiswa diharapkan
mampu:
a.
Memahami
sistem pengumpulan data rekam medik rumah sakit,
puskesmas dan bidan praktik swasta.
b.
Memahami
sistem dokumentasi rawat jalan dan rawat inap
B. Pokok-pokok Materi
1. Sistem
Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit, Puskesmas Dan Bidan Praktik Swasta
2. Sistem Dokumentasi Rawat Jalan Dan Rawat Inap
C. Materi
Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit,
Puskesmas, Bidan Praktik Swasta Dan
Sistem Dokumentasi Rawat Jalan Dan Rawat Inap
A.
Sistem
Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit, Puskesmas Dan Bidan Praktik Swasta
Sesuai
dengan penjelasan UU No.29 Tahun 2004 tetang Praktik Kedokteran, Pasal 46 Ayat
1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien. Rekam medik memuat informasi mengenai pasien,
memberikan alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan serta mencatat
seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan
penyelenggaraan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di institusi pelayanan
kesehatan.
Beberapa
aspek dalam rekam medik antara lain :
§ Aspek administrasi
Untuk memenuhi aspek
administrasi, rekam medik harus berisi tindakan kesehatan yang dilakukan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
§ Aspek legal
Untuk memenuhi aspek legal, rekam
medik harus memberi jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
penegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
§ Aspek finansial
Untuk memenuhi aspek finansial,
rekam medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan akan
dikeluarkan.
§ Aspek riset
Untuk memenuhi aspek riset,
informasi dalam rangka rekam medik dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian
dan pengembangan IPTEK di bidang kesehatan.
§ Aspek edukasi
Untuk memenuhi aspek edukasi,
informasi dalam rangka rekam medik berisi perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan pada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan / referensi beberapa profesi kesehatan.
§ Aspek dokumentasi
Untuk memenuhi aspek dokumentasi,
informasi dalam rekam medik merupakan sumber ingatan yang harus
didokumentasikan sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
Seperti
halnya manfaat dokumentasi, rekam medik pasien ini juga mempunyai beberapa
manfaat rekam medik, antara lain :
·
Pengobatan
pasien
Rekam medik bermanfaat sebagai
dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit. Selain itu,
rekam medik juga memuat perencanaan pengobatan, perawatan dan tindakan medis
yang harus dilakukan kepada pasien.
·
Peningkatan
kualitas pelayanan
Rekam medik yang dibuat jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan. Tenaga medis akan mendapatkan
perlindungan dan akan mendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
·
Pendidikan
dan penelitian
Rekam medik merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis. Rekam medik bermanfaat untuk memberikan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian didunia kesehatan.
·
Pembiayaan
Berkas rekam medik dapat
dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan
kesehatan di suatu institusi kesehatan. Catatan tersebut juga dapat dipakai
sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
·
Statistik
kesehatan
Rekam medik dapat dipergunakan
sebagai bahan statistik kesehatan. Melalui data dari rekam medis dapat
dipelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita
penyakit-penyakit tertentu.
·
Pembuktian
masalah hukum, disiplin dan etika
Rekam medik merupakan alat bukti
tertulis utama dalam kasus hukum kesehatan. Rekam medik sangat bermanfaat dalam
menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etika pelayanan kesehatan.
Rekam
medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi
yang tidak mengandung nilai kerahasian. Beberapa informasi dalam rekam medik
yang mengandung nilai kerahasiaan, antara lain: hasil wawancara, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan medis dan catatan perkembangan. Identitas
merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak mengandung nilai kerahasiaan,
tetapi harus tetep waspada.
Ruang
lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di institusi pelayanan kesehatan pada umunya sama.
Kegiatan pelayanan rekam medik
baik di rumah sakit, puskesmas, maupun bidan praktik suasta (BPS), adalah
sebagai berikut:
·
Penerimaan
pasien
·
Pencatatan(recording)
·
Pengolahan
data medis
·
Penyimpanan
berkas rekam medis
·
Peminjaman
rekam medis
1.
Sistem
Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit
Ada beberapa jenis
pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit, yaitu: catatan medis umum,
formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian. Data yang disimpan
tidak perlu banyak, tetapi
mencukupi kebutuhan, misalnya catatan keadaan klinis pasien yang harus
diarsipkan menurut kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus
disesuaikan dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada
pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah pasien yang dirawat,
jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien yang ninggal, kondisi utama pasien
menurut umur dan jenis kelamin, serta catatan tentang kekurangan obat, alat
danpetugas. Apa bila catatan asuhan pada pasien ini di butuhkan untuk
kepentingan administrasi lain, pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat
di hubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada pasien ini
isimpan minimal untuk satu tahun.
Catatan medis tentang
pasien terbagi menjadi dua bagian, yaitu bagian pertama dari catatan medis ini
adalah catatan pasien dirawat, meliputi: alasan dirawat, riwayat penyakit,
terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga.
Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk pernyataan singkat(checklist).
Bagian kedua dari
catatan medis tentang pasien, adalah pengamatan lanjutan selama di rawat.
Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat dokter dan catatan
harian pasien yang dibuat bidan/perawat.
Catatan dokter meliputi instruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta
keadaan klinis yang ditemukan. Catatan di susun dalam bentuk kolom selama pasien
dalam masa perawatan dan pengobatan.
Catatan ini merupakan catatan rahasia, terbatas hanya untuk kepentingan medis
bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan di dekat pasien.
Catatan tentang
ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi orang tua/keluarga pasien dan
tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini memuat data
pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk rumah sakit, lama di rawat,
indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah di berikan diagnosis
akhir dan instruksi selama di rumah, mencangkup terapi yang harus diberikan,
lamanya serta catatan lanjutan selama kunjungan (mengapa,kapan,dan dimana).
Kegiatan pelayanan
rekam medik dirumah sakit yang pertama
adalah penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa di terima melalui
poliklinik maupun unit gawat darurat. pasien yang dating melalui poliklinik,
bisa datang langsung, maupun datang dengan perjanjian. menurut kedatangannya,
pasien rawat jalan dibedakan menjadi dua yaitu: pasien baru dan pasien lama.
pasien rawat jalan yang datang ke rumah sakit setelah mendapatkan pelayanan di
poliklinik bisa langsung pulang, dirujuk ke rumah sakit lain atau menjalani
rawat inap.
Kegiatan
pelayananrekam medik di rumah sakit yang ke dua
adalah pencatatan (recording). untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem
penomoran. sistem ponomoran ini meliputi : nomor seri pasien, unit kunjungan
pertama pasien dan seri unit kunjungan.
Kegiatan pelayanan
rekam medik di rumah sakit yang ketiga
adalah penggolongan data. setelah data di kumpulkan, di lakukan penggolongan
data, kemudian di analisis dan di sajikan dalam bentuk informasi.
Kegiatan pelayanan
rekam medik di rumah sakit yang ke empat
adalah penyimpanan (ffiling). ada dua cara penyimpan data rekam medik, yaitu
secara sentralisasi dan desentralisasi. pada penyimpan terpusat (sentralisasi),
berkas rekam medik rawat jalan, rawat nginap, dan gawat darurat dan di simpan
dalam arsip tunggal dan satu lokasi (sentral). pada penyimpan tidak terpusat
(desentralisasi), berkas rekam medik
masing-masing unit (rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat),disimpan
di unit masing-masing. penyimpanan sentralisasi mempunyai beberapa keuntungan,
antara lain: mencegah duplikasi data, efisensi penggunaan ruang dan peralatan,
prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan kontrol dan
keamanan berkas serta supervisi petugas penyimpan lebih konsisten.
Penyimpan data bisa
dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir (terminal digit filling
sytem).kelompok angka pada nomor seri
rekam medik biasanya terdiri dari enam digit yang di bagi menjadi tiga kelompok
angka. masing-masing kelompok angka terdiri atas dua angka. kolompok angka
pertama adalah dua digit terakhir menunjukkan rak penyimpanan. kelompok angka
ke dua adalah dua digit di tengah, menunjukan sub rak. kelompok angka ke tiga
adalah dua digit pertama (paling kiri),menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan
rekam medik di rumah sakit yang ke lima
adalah pengambilan/peminjaman berkas. berkas di ambil dengan tracer dan di
kembalikan tepat waktu untuk menghidari hilangnya data. kontrol terhadap
peminjaman berkas, di lakukan dengan cara mengisi ”requisation slip” yang
berisi : nomor rekam medik, nama pasien, unit peminjaman dan tanggal peminjaman.
Pada saat berkas rekam medik sedang
keluar dari rak penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut dig
anti dengan berkas ”outguide”.
Aturan dan prosedur
umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah sakit, antara lain: ketika
berkas di kembalikan, sebelum di simpan harus di periksa dan di urutkan dahulu
untuk memudahkan penyimpan kembali. penyimpan hanya di lakukan oleh petugas
penyimpan berkas. berkas dengan folder yang sobek harus segera di perbaiki dan
lembaran yang lepas harus segera di satukan dengan file induk.
Pemeriksaan arsip
harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan kesalahan letak dan berkas yang
belum kembali. berkas khusus di simpan tersendiri di lokasi penyimpanan di
letakkan outguide. petugas file bertanggung jawab terhadap kerapian dan ke
teraturan rak file. berkas yang sedang dalam proses atau di gunakan untuk
keperluan lain, harus berada dilokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur
tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi
atas beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi.
2.
Sistem
Pengumpulan Data Rekam Medik Puskesmas
Tata cara atau
prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas untuk tiap-tiap puskesmas
berbeda-beda. Pada dasarnya system dokumentasi puskesmas sama dengan system
pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan pengumpulan data di puskesmas
dan bidan praktik swasta tercatatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam
medis.
Pencatatan puskesmas
di bagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di unit poliklinik pelayanan
kesehatan ibu dan anak (KIA), terdapat tiga jenis pelayanan, yaitu pelayanan
ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan keluarga berencana. Pada
pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA,
register kohort ibu hamil, pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku
register ibu hamil. Pencatatan pada pelayananan kesehatan anak, antara lain:
kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort anak dan buku register anak.
Pencatatan pada pelayanan KB, adalah: kartu status peserta KB, kartu peserta
KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku register KB dan
laporan bulanan
klinik KB.
Selain melayani
pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani pasien rawat inap. Pada
puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya pelayanan persalinan, pencatatan
pasien meliputi: kartu rawat inap, surat persetujuan perawatan, lembar
observasi persalianan, asuhan kebidanan, kartu hitungan 10 aktivitas janin
untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari 41 minggu, status bayi baru
lahir, surat Rrujukan,
surat keterangan kelahiran dan surat keterangan kematian.
Setelah pasien masuk
ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan beberapa formulir untuk
kelengkapan data. Formulir- formulir tersebut antara lain: surat persetujuan
perawatan puskesmas, yang di tandatangani oleh keluarga pasien dan petugas
puskesmas; surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan
medis/diagnostik/terapetk, di tandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas
dan saksi keluarga pasien, atau petugas puskesmas .
3.
Sistem
Pengumpulan Data Rekam Medik BPS (Bidan Praktik Swasta)
Seperti halnya
pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data di bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam
beberapa formulir dan buku-buku rekam medis. Pada umumnya, pelayanan kesehatan
yang di berikan di sebuah BPS, adalah: pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap
untuk persalinan.
Sesuai dengan
pelayanan yang di berikan, BPS mempunyai kewajiban untuk membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan
pelaporan meliputi semua klien yang di layani, dimasukkan dalam beberapa
formulir, di antaranya: kartu ibu/status ibu, informed consent, buku KIA,
lembar observasi, persetujuan tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu
status peserta KB, kartu peserta KBdan kartu persetujuan KB.
Selain beberapa
formulir tersebut, ada beberapa blangko
yang harus disiapkan di sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut , antara
lain:surat keterangan cuti bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian dan
surat rujukan. BPS juga harus memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan
pencatatan dan pelaporan. Buku-buku tersebut antara lain: buku ibu asuh, buku
inventaris, buku rujukan, buku kas bulanan, buku stok obat, buku BBLR, buku
pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan kematian dan buku rencana kerja
tahunan.
B.
Sistem
Dokumentasi Rawat Jalan Dan Rawat Inap
1.
Sistem
Dokumentasi Rawat Jalan
Pasien di rumah
sakit, dapat di katagorikan sebagai pasien poliklinik atau rawat jalan dan
pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan di bedakan
menjadi dua, yaitu:
·
Pasien
yang dapat menunggu dan pasien yang harus segera ditolong.
·
Pasien
yang menunggu mendapaykan pelayanan adalah pasien yang berobat jalan yang
datang dengan perjanjian dan pasien yang tidak dalam keadaan gawat.
Menurut
jenis kedatangannya pasien dapat di bedakan menjadi dua, yaitu : pasien lama
dan pasien baru. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang
kerumah sakit untuk keperluan berobat, sedangkan pasien lama adalah pasien yang
pernah datang sebelumnya kerumah sakit untuk keperluan berobat. Kedatangan
pasien kerumah sakit dapat terjadi karena : dikirim oleh dokter praktek di luar
rumah sakit, dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan
lainnya atau bahkan datang dngn kemauan sendiri.
Prosedur
Penerimaan Pasien Rawat Jalan
a.
Pasien
baru
Setiap
Pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien (TTP) dan akan memperoleh
nomor pasien yang akan di gunakan sebagai kartu pengenal. Kartu pengenal ini
harus dibawa pada setiap kunjungn berikutnya kerumah sakit yang sama, baik
sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap.
Setiap
pasien baru akan di wawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas dan akan diisikan pada
formulir ringkasan riwayat klinik. Data dari ringkasan klinik di antaranya berisi
: dokter penanggung jawab poliklinik, nomor pasien ( nomor rekam medik ), nama
pasien, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, status keluarga, agama dan pekerjaan. Ringkasan riwayat
klinik juga di pakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien ( KIUP
).
Setelah pasien
mendapatkan pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada kemungkinan kelanjutannya, yaitu :
·
Pasien
boleh langsung pulang.
·
Pasien
diminta datang kembali, pasien diberi
slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan
tanggal yang telah ditetapkan.
·
Pasien
dirujuk atau dikirim kerumah
sakit lain.
·
Pasien
harus di rawat ( menjalani rawat inap )
b.
Pasien
lama
Pasien
lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama seperti pada
kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang ke tempat penerimaan pasien
yang telah ditentukan, kedatangan pasien lama ini dapat dibedakan:
·
Pasien
yang datang dengan perjanjian
·
Pasien
yang datang tidak dengan perjanjian
·
Pasien
yang gawat darurat
Pasien datang ke
tempat penerimaan pasien gawat darurat. Tetapi untuk pasien gawat darurat diberikan
pelayanan 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan lama,
pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu, penyelesaian administrasi
dilakukan setelah pasien gawat darurat mendapat pelayanan yang cukup. Beberapa
kemungkinan kelanjutan pasien yang gawat darurat adalah:
·
Pasien
bisa langsung pulang
·
Pasien
dirujuk atau dikirim kerumah sakit lain
·
Pasien
harus dirawat (menjalani rawat inap)
2.
Sistem
Dokumentasi Rawat Inap
Pasien yang
memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: pasien tidak
urgen, pasien urgen tapi tidak gawat darurat, dan pasien gawat darurat,
penundaan pelayanan tidak akan menambah gawat penyakitnya. Pasien urgen tapi
gawat darurat dapat di masukan kedaftar tunggu. Pasien emergency atau gawat
darurat, harus langsung / diprioritaskan untuk segera mendapatkan perawatan.
Ketentuan umum
penerimaan pasien rawat inap, antara lain: semua pasien yang menderita segala
macam penyakit, diterima di sentral opname pada waktu yang ditetapkan, kecuali
kasus darurat; Diagnosis medis harus tercantum dalam surat permintaan dirawat ;
Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan; pasien
dapat diterima untuk menjalani rawat inap, apabil ada rekomendasi dokter, atau
di kirim oleh dokter poliklinik / unit gawat darurat.
Prosedur
PenerimaanPasien Rawat Inap
a.
Pasien
tidak urgen atau pasien urgen tapi tidak gawat darurat
·
Pasien
sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat
·
Setiap
saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada central opname apakah
ruangan yang diperlukan sudah tersedia
·
Apabila
ruangan sudah tersedia maka, pasien dapat segera mendaftar di tempat penerimaan
pasien rawat inap (TPPRI).
·
Pada
saat mendaftar, pasien akan mendapatkan penjelasan mengenai kapan dapat masuk
ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif- tarifnya dan peraturan pasien
rawat inap.
·
Petugas
TPPRI kan membuatkan kartu identitas pasien dirawat. Kartu identitas pasien di
rawat minimal berisi; nama lengkap, jenis kelamin, nomor rekamm medis, nama
ruangan dan kelas, diagnosis awal ( diagnosis kerja ), serta nama dokter yang
mengirim.
·
Apabila
pasien pernah berobat ke polklinik atau pernah dirawat maka TPPRI akan
menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor catatan medis.
b.
Pasien
gawat darurat
·
Pasien
yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa keruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara.
·
Jika
pasien telah sudah sadar dan dapat di wawancarai,petugas central opname
mendatangi pasien/ keluarganya untuk mendapatkan identitasnya.
·
Sentral
opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis untuk mengetahui apakah
pasien sudah pernah dirawat/ berobat kerumah sakit.
·
Bagi
pasien yang pernah berobat atau di rawat di rumah sakit maka rekam medisnya
segera dikirim keruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang
dimilikinya.
·
Bagi
pasien yang belum pernah dirawat atau
berobat kerumah sakit maka akan di berikan nomor rekam medik.
·
Petugas
sentral opname harus selalu memberi tahukan ruang penampungan sementara
mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.
Setelah tiba di ruang
perawatan, pasien rawat inap intensif/ gawat darurat diterima oleh petugas dan
di beri tanda pengenal. Petugas segera menambahkan formulir- formulir yang
diperlukan untuk keperluan pencatatan. Selama perawatan petugas mencatat semua
data perawatan yang diberikan dari mulai pasien tiba di ruangan sampai dngan
pasien tersebut pulang, di pindahkan ataupun meninggal.
Beberapa hal yang
harus dierhatikan demi kelancaran penerimaan pasien rawat inap, adalah :
petuggas yang kompeten, cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut
), ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan pasien yang tepat.
Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain :
·
Bagian
penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
·
Bagian
peneriaan pasien harus segera memberi tahukan
bagian- bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.
·
Semua
bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan pasien, apabila pasien di
izinkan meninggalkan rumah sakit.
·
Membuat
catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang dipakai dan yang tersedia
di rumah sakit.
·
Rekam
medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus di simpan oleh setiap bagian
selama pasien di rawat.
·
Instruksi
yang jelas harus di ketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ada enam indikator pelayanan
rawat inap di sebuah rumah sakit, antara lain :
·
BOR:
bed occupancy rate ( rata-rata pemakaian tempat tidur) perhitungannya dalam
persen (%)
·
LOS:
long of stay, kesatuan dalam hari
·
TOI:
bed turn over, tempat tidur dalam setahun mengalami beberapa kali ganti pasien.
·
GDR:
gross death rate
·
NDR:
nett death rate, kematian yang ada dalam 48 jam atau lebih.
D. Metode Pembelajaran
a.
Ceramah
b. Tanya Jawab
E. Media dan alat pembelajaran
a.
LCD
b.
Laptop
c.
Whiteboard
d. Spidol
F.
Kegiatan
Belajar Mengajar
Tahap kegiatan
|
Uraian Kegiatan
|
Kegiatan Peserta Didik
|
Waktu
|
Pendahuluan
|
1. Mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri.
2. Membuka dan mengisi daftar hadir
3. Apersepsi pembelajaran tentang metode
pendokumentasian
4.
Menjelaskan
pokok bahasan
5.
Menjelaskan
tujuan pembelajaran
|
Menjawab salam
Menjawab
Mendengarkan dan menjawab
Mendengarkan
Mendengarkan
Mendengarkan
|
10 menit
|
Penyajian
|
1.
Penyajian
materi menjelaskan tentang :
Sistem Pengumpulan Data Rekam
Medik Rumah Sakit, Puskesmas , Bidan Praktik Swasta Dan Sistem Dokumentasi
Rawat Jalan Dan Rawat Inap
Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk
bertanya
|
Mendengarkan
Mengajukan
|
60 menit
|
Penutup
|
1.
Mengajukan
pertanyaan secara lisan seputar materi yang telah diberikan
2.
Bersama-sama
dengan mahasiswa menyimpulkan materi pelajaran yang telah diberikan
3.
Memberikan
tugas kepada mahasiswa dalam bentuk rangkuman pada mata kuliah selanjutnya
4.
Menutup
pertemuan dan mengucapkan salam
|
Menjawab
Menanggapi
Menanggapai
dan mendengarkan
Menjawab
salam
|
30 menit
|
G. Evaluasi :
Memberikan kuis kepada mahasiswa sebagai berikut :
o
Pengertian Rekam Medis ?
o
Rekam medis ini dapat digunakan sebagai
bahan penelitian dan pengembangan IPTEK di bidang kesehatan, ini merupakan
penjelasan dari Aspek ?
o
Sebutkan kegunaan Rekam Medis ?
o
Bagaimana sistem pengumpulan data di RS,
Puskesmas dan BPS?
o
Sebutkan salah satu contoh Rekam Medis ?
H. Referensi
1. Azwar
Azrul, 2010,
Pengantar Administrasi Kesehatan, Bina
Rupa Aksara, Jakarta.
2. Depkes
RI, 2008,
Konsep Asuhan Kebidanan, Tridasi
printer, Jakarta.
3. Varney
H, 1997, Varney Midwifery, Third
Edition, UK: Jones & Barlett Publishers International.
4. Wijaya
L, 2010,
Manajemen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan, Jakarta.
5. Wafi,
2009, Dokumentasi Kebidanan, Fitramaya, Yogyakarta
Comments
Post a Comment