KUESIONER
PERAN
ORANG TUA TERHADAP KEHAMILAN USIA DINI
Petunjuk Pengisian
Kuesioner:
1. Tulislah
tanggal pengisian sesuai dengan tanggal ibu mengisi kuesioner.
2. Nomor
responden diisi oleh peneliti
3. Beri
tanda ( x ) pada jawaban yang anda anggap paling benar.
4. Bila
pada pengisihan kuesioner kurang jelas, ibu dapat bertanya pada peneliti.
No Responden : ……………………………….
Tanggal Pengisian
: ……………………………….
A. IDENTITAS
RESPONDEN
1. Inisial
responden :
2. Umur
saat ini :
3. Alamat :
4. Pendidikan
terakhir:
5. Umur
pada saat pertama kali menikah:
6. Umur
ibu pada saat pertama kali hamil:
B. PERTANYAAN
Peran Orang Tua
1. Apakah
orang tua menganjurkan ibu untuk menikah sebelum usia dibawah 20 tahun untuk
meringankan/membantu ekonomi keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah
orang tua memberikan perhatian kepada anak terutama dalam hal pergaulan dan menjelaskan
dampak dari pernikahan dan kehamilan dini ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah
keluarga memiliki peran utama dalam menentukan pelaksanaan pernikahan pada anak
karena adanya pemahaman orang tua bahwa anak sudah dewasa ?
a. Ya
b. Tidak
4.
Apakah
keluarga/orang tua anda memberikan nasihat tentang kehamilan ?
a. ya
b. Tidak
5.
Apakah
orang tua anda pernah menemani anda melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya
b. Tidak
6.
Apakah
orang tua anda mengingatkan minum vitamin kehamilan selama anda hamil ?
a. Ya
b. Tidak
7.
Apakah
orang tua anda mengingatkan apa saja yang boleh dan tidak boleh dilakukan pada
saat hamil ?
a. Ya
b. Tidak
8.
Apakah
orang tua anda menamani anda ketika anda mengalami kesakitan selama anda hamil
?
a. Ya
b. Tidak
9.
Apakah
orang tua anda marah ketika mengatahui bahwa anda sedang hamil ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah orang tua anda acuh pada saat anda hamil ?
a. Ya
b. Tidak
Pengetahuan
Responden
1.
Menurut ibu apa yang dimaksud dengan kehamilan
resiko tinggi ?
a.
Kehamilan dengan riwayat jelek
b.
Kehamilan kembar atau ganda
c.
Keadaan yang dapat mempengaruhi optimalisasi
ibu maupun janin pada kehamilan yang dihadapi
2.
Menurut ibu, Ibu hamil di katakan risiko
tinggi apabila umur ibu ?
a. Kurang dari 16
tahun atau lebih dari 35 tahun
b. Kurang dari 20
tahun atau lebih dari 35 tahun
c. Kurang dari 15
tahun atau lebih dari 25 tahun
3.
Menurut pengetahuan ibu, ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila
tinggi badannya ?
a. Kurang dari 150 cm.
b. Kurang dari 145 cm.
c. Lebih dari 150 cm.
4.
Dibawah ini termasuk kehamilan resiko tinggi,
menurut anda yang tidak termasuk kehamilan
risiko tinggi adalah …
a. Umur < 20 tahun
b. Tinggi badan 160
cm.
c. kehamilan dengan
Tensi darah > 160/110
5.
Menurut Ibu dampak
hamil di usia remaja dikatakan resiko tinggi apabila terjadi hal-hal dibawah
ini kecuali:
a. Persalinan Prematur
b. Kehamilan lewat waktu
c. Keracunan kehamilan
6.
Apa yang ibu ketahui tentang pengaruh tinggi
badan ibu hamil kurang dari 145 cm terhadap proses persalinan?
a. Melahirkan dengan
normal
b. Kesulitan mengejan
c. Kesulitan
melahirkan
7.
Menurut ibu, yang dikatakan keracunan
kehamilan apabila tekanan darahnya ?
a. > 160/100 mmHg
b. 150/90 mmHg
c. 90/60 mmHg
8.
Menurut pengetahuan ibu, ibu yang mempunyai
tekanan darah tinggi pre eklamasi berat apabila ada tanda-tanda ?
a. Kejang-kejang
b. Perdarahan
c. bengkak pada kaki
9.
Menurut Ibu, penyebab kelahiran prematur pada
remaja diakibatkan karena ?
a. Infeksi
b. Obat-batan
c. Alat reproduksi
yang belum sempurna
10. Menurut Ibu paling
sedikit ibu hamil periksa kehamilan berapa kali?
a. 3x selama hamil
b. > 5x selama
hamil
c. 1x pada 3 bulan pertama, 1x pada 3 bulan
kedua, 2x pada bulan terakhir
11. Menurut pengetahuan
ibu, kematian ibu hamil remaja disebabkan dibawah ini kecuali?
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. hamil lewat waktu
12. Menurut pengetahuan
ibu, ibu hamil dikatakan risiko tinggi apabila letak janinnya, kecuali ?
a. Letak lintang
b. Letak kepala
c. Letak tangan
13. Menurut pengetahuan
ibu, kehamilam remaja dapat melahirkan premature yaitu kehamilan?
a. 7 bulan
b. 9 bulan
c. 10 bulan
14. Menurut pengetahuan
ibu, kehamilan remaja dapat
mengakibatkan kecacatan karena hal
dibawah ini, kecuali?
a. Percobaan
pengguguran
b. Genetik
c. Asupan gizi yang
rendah
15. Di bawah ini termasuk
kehamilan risiko tinggi apabila ibu menderita penyakit tersebut, menurut ibu
penyakit apa yang tidak termasuk dalam kehamilan risiko tinggi?
a. TBC paru
c. Diare
d. Kencing manis
(diabetes)
Sosial
Budaya
1. Apakah
di lingkungan ibu terdapat mitos jika sudah tidak bersekolah anak perempuan
harus segera dinikahkan ?
a.
Ya
b.
Tidak
2. Apakah
ibu menikah karena dorongan rasa hidup mandiri ?
a.
Ya
b.
Tidak
3. Apakah
pernikahan ibu mengandung unsur perbaikan sosial ekonomi keluarga ?
a.
Ya
b.
Tidak
Perilaku
Seks
1. Pada
usia kurang dari 20 tahun anda sudah melakukan hubungan seksual ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah
ibu pernah melakukan hubungan seksual diluar nikah ?
a.
Ya
b.
Tidak
3. Apakah sebelum
menikah anda pernah menonton video porno?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah sebelum
menikah anda pernah berpegangan tangan dengan lawan jenis?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah sebelum menikah
anda pernah berpelukan dengan pacar?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah sebelum
menikah anda pernah melakukan masturbasi (onani)?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah sebelum
menikah anda pernah berciuman pipi dengan lawan jenis?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah sebelum
menikah anda pernah berciuman bibir dengan lawan jenis?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah sebelum
menikah anda pernah memegang daerah sensitif seperti alat kelamin, leher, dan
yang lain pacar anda?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah sebelum
menikah anda pernah melakukan petting (mendekatkan alat kelamin) dengan pacar?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah sebelum
menikah anda pernah melakukan oral seks?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda pernah
berganti-ganti pasangan seksual sebelum menikah ?
a. Ya
b. Tidak
13. Hubungan seks di luar nikah sepaham dengan tata nilai
yang kita anut
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda membatasi diri ketika anda pacaran ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah anda pernah hamil sebelum anda menikah ?
a. Ya
b. Tidak
Ekonomi
1.
Berapakah pendapatan orang tua anda?
a. Kurang dari Rp. 2.200.000
b. Sama dengan atau lebih dari Rp. 2.200.000
Pendidikan
Orang Tua
1.
Pendidikan terakhir orang
tua perempuan (ibu) ibu ?
a. Tidak Sekolah/tidak lulus SD
b. Tamat SMA
2.
Pendidikan terakhir
orang tua laki-laki (ayah) ibu ?
a. Tidak Sekolah/tidak lulus SD
b. Tamat SMA
Putus
Sekolah
1.
Apakah ibu tidak melanjutkan pendidikan
ke jenjang yang lebih tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
2.
Apakah ibu berhenti sekolah karena
menikah ?
a. Ya
b. Tidak
3.
Apakah ibu berhenti sekolah karena hamil
?
a. Ya
b. Tidak
4.
Apakah ibu berhenti sekolah karena
kondisi ekonomi keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
Kehamilan
Tidak Diinginkan
1.
Apakah kehamilan ini merupakan kehamilan
yang sudah direncanakan ?
a. Ya b. Tidak
2.
Apakah kehamilan ini diinginkan ?
a. Ya b. Tidak
Comments
Post a Comment