MAKALAH
KOMPUTERISASI SOAP DAN SOAPIER
DAFTAR
ISI
KATA
PENGANTAR ...................................................................................... i
DAFTAR
ISI....................................................................................................... Ii
BAB
I PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang...................................................................................... 1
B. Rumusan
Masalah................................................................................. 1
C. Tujuan................................................................................................... 1
BAB
II PEMBAHASAN ................................................................................... 2
A. Model Pendokumentasian Asuhan Kebidanan..................................... 2
1. POR (Problem Oriented Record)................................................... 2
2. SOR (Source Oriented Record)...................................................... 5
3. CBE (Charting By Exeption)......................................................... 5
4. Kardeks........................................................................................... 7
5. Komputerisasi................................................................................. 7
B. Catatan Perkembangan......................................................................... 8
1. SOAP.............................................................................................. 8
2. SOAPIER....................................................................................... 12
3. DAR............................................................................................... 13
BAB
III PENUTUP
A. Kesimpulan
.......................................................................................... 15
B. Saran..................................................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA
BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama
24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian,
pelayanan keperawatan dan kebidanan
memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi
keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen
untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu,
perawat/bidan diharapkan dapat bekerja
sesuai dengan standar profesional.
B. Rumusan
Masalah
Rumusan
masalah yang akan dibahas pada makalah ini, antara lain:
1.
Definisi dari
dokumentasi
2.
Tujuan pendokumentasian dalam keperawatan/kebidanan
3.
Prinsip-prinsip pendokumentasian
4.
Teknik dokumentasi dalam
pelayanan keperawatan/kebidanan
5.
Berbagai macam metode pendokumentasian
C.
Tujuan
1.
Untuk mengetahui apa itu dokumentasi
2.
Untuk memahami tujuan dokumentasi
3.
Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi
4.
Untuk mengetahui teknik pendokumentasian
5.
Untuk mengetahui bagaimana menerapkan pelayanan
keperawatan / kebidanan melalui
pendokumentasian
BAB II
PEMBAHASAN
Tungpalan (1983)
mengatakan bahwa “Dokumen adalah
suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .
Dokumentasi
asuhan dalam pelayanan keperawatan
dan kebidanan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh
perawat dan bidan setelah memberi asuhan
kepada pasen. Dokumentasi merupakan
suatu informasi lengkap meliputi
status kesehatan pasen, kebutuhan
pasen, kegiatan asuhan
keperawatan/kebidanan serta respons pasen
terhadap asuhan yang diterimanya.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang
besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi
asuhan keperawatan/kebidanan merupakan
bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai
standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan
standar dengan baik merupakan suatu hal
yang mutlak bagi setiap tenaga
keperawatan/kebidanan agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan/kebidanan secara
baik dan benar.
A.
MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEBIDANAN
Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :
1.
POR (Problem Oriented record).
Pendekatan orientasi masalah pertama
kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang
kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan
orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
a. Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi
yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar
mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul
selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien.
b. Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang
masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun
secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis
pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang
diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis,
psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
c. Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga
yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat
menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
d. Catatan Perkembangan (Progress
Notes).
Progress Notes berisikan
perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan
dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan
perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat
digunakan antara lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan
Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi).
Keuntungan :
1)
Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2)
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3)
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data
disusun berdasrakan masalah yang spesifik
4)
Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5)
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan
Kerugian :
1)
Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan
ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
2)
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3)
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah
4)
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5)
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
6)
P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan keperawatan.
2.
SOR (Source Oriented record).
Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn
masing-masing.
Keuntungan :
1.
Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah
diidentifikasi
2.
Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi
akan dicatat
3.
Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian :
1.
Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi
karena tidak berdasarkan urutan waktu
2.
Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
3.
Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
4.
Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien
5.
Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
6.
Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa
7.
Perkembangan klien sulit di monitor.
3.
CBE (Charting By Exeption).
CBE adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk
mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih
menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting,
pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar,
meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons
klien dan lebih murah.
CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
a)
Lembar alur (flowsheet)
b)
Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
c)
Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat
segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data.
Keuntungan :
1.
Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2.
Data yang tidak normal nampak jelas
3.
Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4.
Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu
informasi lain
5.
Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan
6.
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7.
Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
8.
Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
9.
Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi
10.
Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
Kerugian :
1.
Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung
pada “checklist”
2.
Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3.
Pencatatan rutin sering diabaikan
4.
Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
5.
Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
6.
Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian.
4.
Kardeks.
Sistem ini terdiri dari serangkaian
kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang
berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang
terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama,
instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan
keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam
catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur
tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta
faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari.
Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu
diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana
asuhan ditulis ketika perawat :
a) Membahas tentang masalah kebutuhan
klien
b) Melakukan rode setelah identifikasi
atau peninjauan masalah klien
c) Setelah diskusi dengan anggota tim
kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien
d) Setelah berinteraksi dengan klien
dan keluarganya.
5.
Komputerisasi.
Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin
luas digunakan di Rumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di
negara yang telah berkembang. Perawat adalah pemakai utama sistem yang
mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga
kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.
B.
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Ada beberapa bentuk format
dokumentasi yang dapat digunakan
perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi
masalah pasen antara lain :
1.
S O A P
Format
SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective à Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective à Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys à
Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning à
Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
Contoh
S O A P :
|
TGL.
|
WAKTU
|
MASALAH
|
S . O . A . P
|
|
30/6/01
|
Jam 14.00
|
Integritas kulit
|
S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
|
|
|
|
|
O : pada balutan luka terlihat
warna jambu dan tidak berbau
|
|
A : luka memperlihatkan tanda awal dari
penyembuhan
|
|
P : teruskan
perawatan luka.
|
Contoh
Kasus I :
TINJAUAN
KASUS Ibu Hamil
Ny.
A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret
2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28
Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x /
mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di
perut ibu sebelah kiri.
S
= Subjek
Ny.
A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan
keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HDHT : 28 Mei 2006.
O
= Objektif
K/U
ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan
TTV
TD
= 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt
S
= 36 oC Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan
fisik
Head
to toe
Pemeriksaan
Palpasi
Leopold
I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong
janin).
Leopold
II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin).
-
Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada
tahanan
(punggung janin).
Leopold
III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold
IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan
Auskultasi
DJJ
: 144 x / mnt
PM
: terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan
Laboratorium
Hb
: 8 gram%
A
= Assesment
G2P1AO
hamil pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin
hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian
Primuda
dengan anemia ringan
P
= Planning
Beritahu
hasil pemeriksaan.
Anjurkan
kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan
dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Anjurkan
kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Anjurkan
kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Anjurkan
kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Anjurkan
kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya
sudah naik atau belum.
Anjurkankepada
ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
E
= Evaluasi
Ibu
mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu
bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
ibu
mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
Contoh
kasus 2 :
Ny. Anna usia 26 tahun
melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali tidak pernah
abortus. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia
kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja
pembesaran perut sesuai kehamilan. Ia mengeluh sering merasa letih, pernah
operasi usus buntu pada usia 17 tahun ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah
Djj 140 x/mnt, tekanan darah 160/100, 37 oC,
nadi 84 x/mnt, pernafasan 16/mnt, TFU 23 cm, Hb 12 gr %, kaki eodem
Jawab :
S
: Ny. Anna 26 tahun mengeluh sering
letih, pernah operasi usus buntu saat 17 tahun, konstipasi dan gusi berdarah, merasa baik-baik saja, ANC I 3 bulan
yang lalu, hamil 2 melahirkan 1 x tidak pernah gbr
O
: G2 P1 Ao hamil 24 minggu. Px
fisik Djj 140 x/mnt, TD 160/100 mmHg, suhu 37 oC, N : 84 x/mnt, R : 16 x/mnt,
TFU 23 cm. Px lab 12 gr %, kaki oedem, perbesarn perut sesuai untuk
A
: Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24
minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER, konstipasi dan gusi bedarah
P
: - Kaji tanda-tanda bahaya kejang,
perdarahan
-
Diit vitamin
-
Pemeriksaan lab :
proteiniuri
-
Asuhan rutin, pemberian
tablet fe 30-50 mg/hari, asam folat 50 mg/hari
-
Perencanaan kunjungan
ulang
-
Konseling gizi, higiene
Konstipasi dan gusi
berdarah Š dx nomenklatur Š RS
ketidaknyamanan biasa pada kehamilan
Ny. Anna 26 tahun Š dx
kebidanan
Janin 1 hidup Š dx
masalah
-
Menjelaskan pada ibu
bahwa ibu menderita PEB
-
Kolaborasi
-
Diet TKTP
Contoh kasus 3 :
Ibu Sofi melakukan
kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11
minggu yang lalu. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir
dengan prematur persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja.
Ia mengeluh pergelangan
kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit dibagian belakang
dan panas dalam TD 110/60 mmHg, Djj 140 x/menit, TFU : 31,5 cm, edema kaki
positif dua-duanya. Px lab Hb : 11,5 gr %
Jawab
S : Ny. Sofi 31 tahun
kunjungan ANC II
-
ANC 11 minggu yang lalu
-
Bayi yang kedua lahir
prematur 1 tahun lalu, keadaannya baik-baik saja
-
Ia mengeluh pergelangan
kakinya bengkak, rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam
O : G3 P2 Ao hamil 32
minggu
Djj 140 x
TD 110/60 mmHg
TFU 31,5 cm
Edema kaki + dua-duanya
Px lab Hb 11,5 gr %
A
: Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao
hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa ketidaknyamanan biasa
pada kehamilan
P
: Menjelaskan pada ibu bahwa ibu
menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi, higiene tubuh dan
vulva
-
Asuhan rutin pemberian
Fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari
-
Anjurkan ibu berbaring
meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan kaki
-
Anjurkan ibu berbaring
miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang
2.
S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan
apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai
dilakukan.
S :
Subjective à
Pernyataan atau keluhan pasien
O :
Objective à
Data yang diobservasi
A :
Analisis à
Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P :
Planning à
Apa yang dilakukan terhadap masalah
I :
Implementation à
Bagaimana dilakukan
E :
Evaluation à
Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R :
Revised à
Apakah rencana keperawatan akan dirubah
CONTOH
S O A P I E R :
|
TGL.
|
WAKTU
|
MASALAH
|
S
. O . A . P . I . E . R
|
|
30/6/01
|
17.00
|
Luka Infeksi
|
S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka
ketika dipalpasi
|
|
O : Pada balutan luka
terlihat ada nanah dan
berbau
|
|
A
: Terjadi infeksi pada luka
|
P : Teruskan
perawatan luka
|
|
I : Basahi luka
dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
|
|
|
|
|
3.
D .
A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur
pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah
yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi
penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.
|
D
|
|
Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung
masalah
|
|
A
|
|
Action.
Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah
|
|
R
|
|
Respons. Respons pasen terhadap tindakan
perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
|
CONTOH D . A . R
|
TGL.
|
WAKTU
|
MASALAH
|
D .
A . R
|
|
3/2/99
|
21.00
|
Nyeri/Pain
|
D : Pasien menangis ketika mau
b.a k. karena merasa panas dan nyeri.
A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai
instruksi dokter
R : Pasen masih kesakitan.
|
|
3/2/99
|
23.00
|
Potensial
Infeksi
Peningkatan
Suhu
|
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6
kali, warna kuning butek.
A
: Urin kultur, awasi tanda vital,
banyak minum, bed rest.
D : Suhu
39,5 0C
A : Oral antipiretik sesuai instruksi
R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali),
suhu 39,3 0C
|
Tanda
tangan ---------Zr. Ana.
BAB III
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Dari pembahasan diatas kami dapat menyimpulkan bahwa pendokumentasian
metode komputerisasi mengenai SOAP dan SOAPIER merupakan suatu hal yang penting
bagi tenaga kesehatan khususnya bagi bidan, karena sebagai catatan otentik yang
penting dalam memberikan asuhan kebidanan.
Keperawatan
dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu
profesi yang sedang dalam
proses memperjuangkan penerimaan
profesi yang mandiri oleh
masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan
profesional. Semua ini dapat dicapai
apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam
bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta
mendokumentasikan semua hasil kerja yang
telah dilaksanakan secara baik dan
benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan
kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akontabilitas, dan
tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan
yang diberikan serta
membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
B.
Saran
Dalam penyusunan makalah ini diharapkan dapat menambah wawasan dan
pengetahuan bagi semua pembaca makalah
ini.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing
Diagnosis. Pennsylvania USA.
Eggland, E., Th, (1994)
Nursing Documentation; Charting,
Recording, Reporting, J.B. Lipppincot Company.
Comments
Post a Comment