Contoh Surat/Formulir Persetujuan Dilakukan Tindakan Medis - BPM
|
BIDAN XXX
Jl. Raya XXXX
HP. 0812 2346 789
|
PERNYATAAN
PERSETUJUAN
TINDAKAN
MEDIS
|
|
Nama :
|
Jenis
Kelamin
|
Umur
|
Puskesmas/Polindes/BPS
|
No.
Reg.
|
|
Untuk
: ..................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................................................
Umur/kelamin : ............................................................................... (L/P)
Alamat : ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
persetujuan untuk dilakukan tindakan medik :
...........................................................................................................................
terhadap :
............................................................................................................................
yang bernama :
............................................................................................................................
Umur/kelamin :
............................................................................................................................
Alamat :
............................................................................................................................
Yang sifat dan tujuan tindakan medik serta kemungkinan
timbulnya akibat-akibat telah dijelaskan sepenuhnya oleh bidan dan telah saya
menerti seluruhnya.
Saya juga menyatakan telah memperhatikan persetujuan
saya untuk dilakukan pemberian obat/bahan medik lainnya yang diperlukan untuk
dapat dilakukan tindakan medik tersebut.
|
Bidan Yang Memberi
Informasi
(.................................................)
|
................................................
Yang Memberi
Pernyataan
(.................................................)
|
|
Saksi
(.................................................)
|
|
|
Comments
Post a Comment