RUPTURE PERINEUM (ROBEKAN JALAN LAHIR) - TEORI DAN PENJELASANNYA

RUPTURE PERINEUM (ROBEKAN JALAN LAHIR) - TEORI DAN PENJELASANNYA

Pengertian Perineum

Perineum adalah daerah yang terletak antara vulva dan anus yang juga berperan dalam persalinan. Perineum yang lunak dan elastis serta cukup lebar umumnya tidak memberikan kesukaran dalam kelahiran kepala janin. Perineum yang kaku dan tidak elastis akan menghambat persalinan kala II dan dapat meningkatkan resiko terhadap janin, juga dapat menyebabkan robekan perineum yang luas sampai tingkat III.

Perineum adalah lantai pelvis dan struktur sekitarnya yang menempati pintu bawah panggul, di sebelah anterior dibatasi oleh simfisis pubis, di sebelah lateral oleh tuber iskiadikum dan di sebalah posterior oleh oskoksigeus. Perienum pada pria dibatasi oleh skrotum dan anus, sedangkan wanita oleh vulva dan anus^.(9)

Perineum adalah daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma (m.levator ani, m. Coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constictor uretrehta).⁽⁸⁾

 Perineum merupakan ruang berbentuk jajaran genjang yang terletak di bawah dasar panggul. Perineum memiliki batas-batas sebagai berikut:

a.       Superior : dasar panggul yang terdiri dari m. Levator ani dan m. Coccygeus.

b.      Lateral : tulang dan ligamenta yang membentuk pintu bawah panggul (exitus pelvis) yakni dari depan ke belakang angulus subpubicus, ramus ischiopubicus, tuber ischiadicum, ligasecrotuberosom, os coccygis.

c.       Inferior : kulit dan fascia^.(10)

Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir adalah terpotongnya selaput lendir vagina, selaput dara, serviks, portio, septum rektovaginalis akibat dari tekanan  benda tumpul.⁽¹¹⁾

Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu di evaluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi, sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks dan robekan uterus, perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan yang bersifat arteli atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan speculum setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti perdarahan dihentikan segera dengan menggunakan ligase atau penyempitan pembuluh darah.⁽¹²⁾

Banyak wanita mengalami robekan jalan lahir atau robekan perineum pada saat melahirkan anak pertama. Pada sekitar separuh dari kasus-kasus tersebut, robekan ini amat luas. Dan laserasi ini harus diperbaiki dengan cermat^.(13)

Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Jalin kerjasama dengan ibu dan gunakan perasat manual yang tepat dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan mencegah terjadinya laserasi. Kerjasama akan sangat bermanfaat saat kepala bayi pada diameter 5-6 cm membuka vulva (Crowning) karena pengendalian kecepatan dan pengaturan diameter kepala saat melewati introitus dan perineum mengurangi kemungkinan terjadinya robekan, bimbing ibu untuk meneran dan beristirahat atau bernapas dengan cepat pada waktunya.

Wanita yang setelah melahirkan mengalami robekan pada vagina bagian dalam dengan jahitan atau kerusakan perineum (daerah diantara vulva dan anus, yang terdiri dari kulit dan otot).⁽¹⁰⁾

Ruptur Perineum

Ruptur Perineum dapat terjadi karena adanya ruptur spontan maupun episiotomi. Perineum yang dilakukan dengan episiotomi itu sendiri harus dilakukan atas indikasi antara lain: bayi besar, perineum kaku, persalinan yang kelainan letak, persalinan dengan menggunakan alat baik forceps maupun vacum. Karena apabila episiotomi itu tidak dilakukan atas indikasi dalam keadaan yang tidak perlu dilakukan dengan indikasi di atas, maka menyebabkan peningkatan kejadian dan beratnya kerusakan pada daerah perineum yang lebih berat. Sedangkan luka perineum itu sendiri akan mempunyai dampak tersendiri bagi ibu yaitu gangguan ketidaknyamanan.⁽¹¹⁾

Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, namun dapat juga bilateral. Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani, yang terjadi pada waktu persalinan normal ataupun persalinan dengan alat, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul, sehingga mudah terjadi prolapses genitalis.

Perineum adalah daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot- otot diafragma pelvis (m.perinealis, m. coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda,m.constictor uretra). Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah robekan.

Perineum merupakan ruang berbentuk jajaran genjang yang terletak di bawah dasar panggul. Daerah ini dibagi menjadi dua buah segi tiga, yaitu trigonum urogenitalie di sebelah depan dan trigoum anale disebelah belakang. Keduanya dipisahkan oleh sekat melintang yang dibentuk oleh mm.tranversus perinci dan basis diaphragma urogenitale.

Banyak wanita mengalami robekan perineum pada saat melahirkan anak pertama. Pada sekitar separuh dari kasus- kasus tersebut, robekan ini amat luas, laserasi harus diperbaiki dengan cermat.⁽¹³⁾

a.      Indikasi

1)      Ruptur perineum spontan

a)      Faktor Ibu

1)      Partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong (sebab  paling sering).

2)      Pasien tidak mampu berhenti mengejan.

3)      Partus diselesaikan secara tergesa- gesa dengan dorongan fundus yang berlebihan.

4)      Edema dan kerapuhan pada perineum.

5)      Varikositas vulva yang melemahkan jaringan perineum.

6)      Arcus pubis sempit dengan pintu bawah panggul yang sempit pula sehingga menekan kepala bayi kearah posterior.

7)      Perluasan episiotomi.

b)     Faktor Bayi

1)      Bayi yang besar.

2)      Posisi kepala yang abnormal, misalnya presentasi muka dan occipitoposterior.

3)      Kelahiran bokong.

4)      Ekstaksi forceps yang sukar.

5)      Distosia bahu.

6)      Anomaly kongenital, seperti hydrocephalus.⁽¹³⁾

Derajat robekan perineum

Robekan perineum ini di bagi menjadi empat, yaitu robekan derajat 1,2,3, dan 4.

Derajat 1	:	Robekan derajat pertama meliputi mukosa vagina, fourchette dan  kulit perineum tepat dibawahnya.
Derajat 2	:	Robekan derajat kedua meliputi mukosa vagina,  fauchette  posterior, kulit perineum,otot perineum.
Derajat 3	:	Robekan derajat ketiga meluas sampai mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spinter ani eksterna.
Derajat 4	:	Robekan derajat keempat mengenai mukosa vagina, fauhette posterior, kulit perineum, otot perineum,otot spinter ani eksterna, dinding rectum anterior.(8)

Penanganan ruptur perineum dan robekan vagina (dilakukan oleh yang sudah berpengalaman terutama dokter kandungan).

Robekan derajat pertama ini kecil dan diperbaiki seseerhana mungkin. Tujuannya adalah merapatkan kembali jaringan yang terpotong dan menghasilkan hemostatis. Pada rata- rata kasus, beberapa jahitan terputus lewat mukosa vagina, fourchette dan kulit perineum sudah memadai. Jika perdarahannya banyak dilakukan penjahitan angka 8. Jahitan ini kurang disimpul secara longgar paling baik bagi kulit karena jahitan ini kurang menimbulkan tegangan dan lebih menyenangkan bagi pasien.

Robekan perineum yang melebihi derajat 1 harus di jahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum placenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan placenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu plasenta lahir. Dengan penderita berbaring secara lithotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan antiseptik dan luas robekan ditentukan secara seksama.

Pada robekan perineum derajat 2 setelah diberi anestesi lokal, otot- otot diafragma urogenitalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan- jaringan bawahnya.

Menjahit robekan perineum derajat 3 harus dilakukan dengan teliti. Mula- mula dinding depan  rectum yang robek dijahit, kemudian fasia parektal ditutup, dan muskulus sfringter ani aksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineum derajat 2. Untuk mendapat hasil yang baik pada robekan perineum total perlu tindakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna.

Robekan derajat 3 yang total diperbaiki lapis demi lapis. Perbaikan pada robekan partial derajat 3 serupa dengan perbaikan pada robekan total, kecuali dinding rectum masih utuh dan perbaikan dimulai dengan mendapatkan kembali kedua ujung sfringter recti yang robek.⁽¹³⁾

Meminimalkan Derajat Ruptur Perineum

Menurut buku acuan persalinan normal, kerja sama dengan ibu dan penggunaan perasat manual yang tepat dapat mengatur ekspulsi kepala, bahu, seluruh tubuh bayi untuk mencegah laserasi atau meminimalkan robekan pada perineum.

Cara-cara yang dianjurkan untuk meminimalkan terjadinya robekan  perineum diantaranya adalah:

a.       Saat kepala membuka vulva (5-6 cm) penolong meletakkan kain bersih dan kering yang dilipat sepertiga dibawah bokong ibu dan menyiapkan kain atau handuk bersih diatas perut ibu, untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir.

b.      Melindungi perineum dengan satu tangan dengan kain yang bersih dan kering, ibu jari pada salah satu perineum dan empat jari tangan pada sisi yang lain dibelakang kepala bayi.

c.       Menahan kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melalui introitus dan perineum.

d.      Melindungi perineum dan mengendalikan lahirnya kepala, bahu, dan seluruh tubuh bayi secara bertahap dengan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum.

Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi dengan hati-hati dapat mengurangi robekan pada vagina dan perineum.⁽¹³⁾

Perawatan Luka Jahitan Perineum

a.      Pengertian Perawatan Luka Perineum

Perawatan adalah proses pemenuhan kebutuhan dasar manusia (biologis, psikologis, sosial dan spiritual) dalam rentang sakit sampai dengan sehat. Perineum adalah daerah antara kedua belah paha yang dibatasi oleh vulva dan anus. Jadi perawatan perineum adalah pemenuhan kebutuhan untuk menyehatkan daerah antara paha yang dibatasi vulva dan anus pada ibu yang dalam masa antara kelahiran plasenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil.⁽¹²⁾

b.      Gangguan Integritas Kulit pada Proses Persalinan

1)      Episiotomi

Episiotomi adalah insisi pada perineum untuk memperbesar mulut vagina. Jenis episiotomi ditentukan berdasarkan tempat dan arah insisi antara lain :

a)        Episiotomi Garis Medial

Paling sering dilakukan. Episiotomi ini efektif, mudah diperbaiki, dan biasanya nyeri yang timbul lebih ringan. Kadang-kadang dapat terjadi perluasan melalui sfingter rectum (laserasi derajat ketiga) atau bahkan ke kanal ani (laserasi derajat keempat).

b)        Episiotomi Mediolateral

Dilakukan pada persalinan dengan tindakan jika ada kemungkinan terjadi perluasan kearah posterior. Meskipun dengan demikian robekan derajat empat dapat dihindari, tetapi robekan derajat tiga dapat terjadi. Selain itu, Jika dibandingkan dengan episiotomi medial, kehilangan darah akan lebih banyak dan perbaikan lebih sulit serta lebih nyeri.

2)      Laserasi

a)      Laserasi Perineum (Robekan Perineum)

Robekan pada perineum terjadi pada hampir semua persalinan dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya, namun hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan jalan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat.

Robekan perineum dapat di bagi 4 tingkat :

(1)   Tingkat 1 : Robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum.

(2)   Tingkat 2 : Robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinel transversalis, tetapi tidak mengenai otot sfringter ani.

(3)   Tingkat 3 : Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfringter ani.

(4)   Tingkat 4 : Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfringter ani dan mukosa rectum

b)      Laserasi Vagina

c)      Laserasi Serviks (Cedera Serviks).⁽⁸⁾

c.       Tujuan Perawatan Luka Perinium

1)      Untuk mencegah terjadinya infeksi di daerah vulva, perineum, maupun di dalam uterus

2)      Untuk penyembuhan luka perineum (jahitan perineum)

3)      Untuk kebersihan perineum dan vulva

4)      Untuk mencegah infeksi seperti diuraikan diatas bahwa saat persalinan vulva merupakan pintu gerbang masuknya kuman-kuman. Bila daerah vulva dan perineum tidak bersih, mudah terjadi infeksi pada jahitan perineum saluran vagina dan uterus.

d.      Waktu Perawatan Luka perineum

1)      Saat mandi.

Pada saat mandi, ibu post partum pasti melepas pembalut, setelah terbuka maka ada kemungkinan terjadi kontaminasi bakteri pada cairan yang tertampung pada pembalut, untuk itu maka perlu dilakukan penggantian pembalut, demikian pula pada perineum ibu, untuk itu diperlukan pembersihan perineum.

2)      Setelah buang air kecil.

Pada saat buang air kecil, pada saat buang air kecil kemungkinan besar terjadi kontaminasi air seni pada rektum akibatnya dapat memicu pertumbuhan bakteri pada perineum untuk itu diperlukan pembersihan perineum.

3)      Setelah buang air besar.

Pada saat buang air besar, diperlukan pembersihan sisa-sisa kotoran disekitar anus, untuk mencegah terjadinya kontaminasi bakteri dari anus ke perineum yang letaknya bersebelahan maka diperlukan proses pembersihan anus dan perineum secara keseluruhan^.(10)

Cara Perawatan Luka Perineum

Perawatan perineum dapat mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dengan cara menjaga kebersihan perineum. Caranya sebagai berikut:

1)      Persiapan :

a)      Siapkan air hangat

b)      Sabun dan washlap

c)      Handuk kering dan bersih

d)     Pembalut ganti yang secukupnya

e)      Celana dalam yang bersih

2)      Cara merawatnya :

a)      Lepas semua pembalut dan cebok dari arah depan ke belakang.

b)      Washlap dibasahi dan buat busa sabun lalu gosokkan perlahan washlap yang sudah ada busa sabun tersebut ke seluruh lokasi luka jahitan. Jangan takut dengan rasa nyeri, bila tidak dibersihkan dengan benar maka darah kotor akan menempel pada luka jahittan dan menjadi tempat kuman berkembang biak.

c)      Bilas dengan air hangat dan ulangi sekali lagi sampai yakin bahwa luka benar-benar bersih. Bila perlu lihat dengan cermin kecil.

d)     Setelah luka bersih boleh berendam dalam air hangat dengan menggunakan tempat rendam khusus. Atau bila tidak bisa melakukan perendaman dengan air hangat cukup di siram dengan air hangat.

e)      Kenakan pembalut baru yang bersih dan nyaman serta celana dalam yang bersih dari bahan katun. Jangan mengenakan celana dalam yang bisa menimbulkan reaksi alergi.

f)       Segera mengganti pembalut jika terasa darah penuh, semakin bersih luka jahitan maka akan semakin cepat sembuh dan kering.

g)      Konsumsi makanan bergizi dan berprotein tinggi agar luka jahitan cepat sembuh. Makanan berprotein ini bisa diperoleh dari telur, ikan, ayam dan daging, tahu, tempe. Jangan pantang makanan, ibu boleh makan semua makanan kecuali  bila ada riwayat alergi.

h)      Luka tidak perlu dikompres obat antiseptik cair tanpa seizin dokter atau bidan.

3)      Lamanya jahitan mengering

Luka jahitan rata-rata akan kering dan baik dalam waktu kurang dari satu minggu. Bila keluar darah kotor bau busuk dari jalan lahir, ibu panas, dan luka jahitan bengkak kemerahan terasa sangat nyeri atau luka jahitan bernanah.

Ada beberapa catatan yang perlu diketahui:

a)      Luka jahitan terasa sedikit nyeri

Jangan cemas, rasa nyeri ini akibat terputusnya jaringan syaraf dan jaringan otot, namun semakin sering di gerakkan maka nyeri akan berkurang. Bila ibu hanya berbaring terus menerus dan takut bergerak karena nyeri akan menghambat proses penyembuhan. Sirkulasi darah pada luka menjadi tidak lancar.

b)      Luka terlihat sedikit bengkak dan merah

Pada proses penyembuhan luka tubuh secara alami akan memproduksi zat – zat yang merupakan reaksi perlawanan terhadap kuman. Sehingga dalam proses penyembuhan luka kadang terjadi sedikit pembengkakan dan kemerahan. Asalkan luka bersih ibu tak perlu cemas. Bengkak dan merah ini bersifat sementara.

Beberapa keluarga masih ada yang menganjurkan untuk mengurangi minum air putih agar jahitan cepat kering. Hal ini sama sekali tidak dibenarkan. Justru ibu harus minum yang banyak, minimal 8 gelas sehari untuk memperlancar buang air kecil, mengganti cairan tubuh yang hilang dan memperlancar proses pengeluaran ASI. ⁽¹¹⁾