FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
A
FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
Puskesmas……………..Kec……………………Kab/Kota……………….
Prov…………………
|
|
I IDENTITAS ANAK:
|
|
1. Nama :
…………………………………………….
Laki-laki/ Perempuan *
|
|
2. Nama Ayah: ………………………………; Nama Ibu: …………………………………………
|
|
3. Alamat :
………………………………………………………………
|
|
4. Tanggal Pemeriksaan : ………/ ……………../ 20.............
|
|
5. Tanggal Lahir : ………/ ……………../ 20.............
|
|
6. Umur Anak :
........................... bulan
|
|
|
|
II ANAMNESIS:
|
|
1. Keluhan Utama:
................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................
|
|
2. Apakah anak mempunyai masalah tumbuh kembang:
.....................................................
|
|
...............................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................
|
|
|
|
III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL:
|
|
1. BB: ............Kg ;
PB/TB: ...........Cm.
|
|
BB/TB*: a. Gizi baik; b. Gizi kurang; c. Gizi buruk; d. Gizi
lebih; e. Rujuk: ya/ tidak*
|
|
2. LKA: ………..
Cm
|
|
LKA/U : a. Normal ; b. Mikro sefal ; c. Makro sefal; d. Rujuk:
ya/ tidak*
|
|
3. Perkembangan
Anak*:
|
|
a. Sesuai
|
|
b. Meragukan* : b1.GK; b2.GH, b3. B-bahasa, b4.Sos.
kemandirian, b5. Rujuk: ya/ tidak*
|
|
c. Penyimpangan*: c1.GK; c2.GH,
c3. B-bahasa, c4.Sos. kemandirian, c5. Rujuk: ya/ tidak*
|
|
4. Daya Lihat* : a.
Normal; b. Curiga ada gangguan; c. Rujuk: ya/ tidak*
|
|
5. Daya
Dengar* : a. Normal; b. Curiga ada gangguan; c.
Rujuk: ya/ tidak*
|
|
6. Mental
Emosional* : a. Normal; b. Curiga ada
gangguan; c. Rujuk: ya/ tidak*
|
|
|
|
IV. PEMERIKSAAN ATAS
INDIKASI / JIKA ADA KELUHAN
|
|
1. Autis* : a.Risiko tinggi; b.Risiko rendah; c.Gangguan lain; d.Batas normal;
e.Rujuk: ya/ tidak*
|
|
2. GPPH* : a. Kemungkinan GPPH; b. Bukan GPPH; c. Rujuk: ya/ tidak*
|
|
|
|
V. KESIMPULAN
|
|
...............................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................
|
|
...............................................................................................................................................
|
|
|
|
VI. TINDAKAN
INTERVENSI
|
|
1. Konseling
Stimulasi bagi Ibu : a. Diberikan; b. Tidak
diberikan
|
|
2. Intervensi
Stimulasi perkembangan :
|
|
a. GK; b. GH; c. B-Bahasa; d. Sos – kemandirian; e.
Tgl. Evaluasi intervensi...................
|
|
3. Tindakan/
pengobatan lain:..............................................................................................
|
|
.................................................................................................................................................
|
|
.................................................................................................................................................
|
|
4. Dirujuk ke:
...........................................................................................................................
|
|
a. Ada surat rujukan; b. Tidak ada surat rujukan
|
|
|
*lingkari jawaban yang benar
Comments
Post a Comment