Malpresentasi, Malposisi, Chepalopelvic Disproportion (CPD)

 

Malpresentasi, Malposisi, Chepalopelvic Disproportion (CPD)

 

A.    MALPRESENTASI

1.      PRESENTASI PUNCAK KEPALA

a.      Definisi

Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan. Presentasi puncak kepala adalah presentasi kepala dengan defleksi/ ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian terendah. Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke depan (Muchtar, 2002).

Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam keadaan flexi dalam keadaan tertentu flexi tidak terjadi, sehingga kepala deflexi. Presentasi puncak kepala disebut juga preesentasi sinput terjadi bila derajat deflexinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala lingkar kepala yang melalui jalan lahir adalah sikumfrensia fronto oxipito dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabella.

b.      Etiologi

Menurut statistik hal ini terjadi pada 1% dari seluruh persalinan. Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi (2002) biasanya disebabkan:

1)      Kelainan panggul (panggul picak)

2)      Kepala bentuknya bundar

3)      Anak kecil atau mati

4)      Kerusakan dasar panggul

Sedangkan sebab lainnya yaitu: Penyebabnya keadaan–keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.

1)      Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit.

2)      Multiparitas, perut gantung

3)      Anensefalus, tumor leher bagian depan.

c.       Patofisiologi

Pada kehamilan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi tetapi pada kasus ini fleksi tidak terjadi sehingga kepala dalam keadaan defleksi, jadi yang melewati jalan lahir adalah sirkum ferensia fronto oksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis ialah glabella (Sarwono, 2005).

Dengan posisi seperti itu mengakibatkan terjadinya partus lama dan robekan jalan lahir yang lebih luas selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat maka mortalitas perinatal agak tinggi (9%) (Moctar,2002).

d.      Diagnosis

Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar ke depan atau sesudah anak lahir caput terdapat di daerah UUB.

Diagnosis kedudukan : Presentasi puncak kepala

1)      Pemeriksaan abdominal

a)      Sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu

b)      Di atas panggul teraba kepala

c)      Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang berlawanan

d)     Di fundus uteri teraba bokong, Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.

2)      Auskultsi

Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin

3)      Pemeriksaan vaginal

a)      Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul,

b)      Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal. Keduanya sama tinggi dalam panggul.

c)      Pemeriksaan sinar- X

d)     Pemeriksaan radiologis Presentasi Puncak Kepala membantu dalam menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul.

e.       Penanganan

1)      Dapat ditunggu kelahiran spontan

2)      Episiotomi

3)      Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka dilakukan ekstraksi forcep. Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah UUB (Mochtar, 2002).

f.       Komplikasi

1)      Ibu : Robekan jalan lahir yang lebih luas

2)      Anak: Karena partus lama dan molase hebat sehingga mortalitas anak agak tinggi.

g.      Mekanisme persalinan

Mekanisme persalinan sama dengan POPP, perbedaannya : pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada dibawah simpisis adalah glabella.

 

2.      PRESENTASI DAHI

a.      Definisi

Persentase dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal,sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya presentasi dahi ini hanya bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang/ miring pada waktu putar paksi dalam, dahi memutar kedepan depan dan berada di bawah arkus pubis, kemudian terjadi flexi sehingga belakang kepala terlahir melewati perinerum lalu terjadi deflexi sehingga lahirlah dagu Presentasi dahi adalah posisi kepala antara flexi dan deflexi, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Posisi ini biasanya akan berubah menjadi letak muka/letak belakang kepala.

b.      Etiologi

Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka yaitu:

1)      Panggul sempit

2)      Janin besar

3)      Multiparitas

4)      Kelainan janin (Ex : ansefalus)

5)      Kematian janin intra uterin

c.       Patofisiologi

Karena kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis (35cm) yang lebih besar daripada lingkar pintu atas panggul maka janin dengan berat dan besar normal tidak bisa lahir secara pervaginam kecuali janin yang kecil masih mungkin lahir spontan. Hal itu bisa mengakibatkan persalinan lama, robekan jalan lahir yang lebih luas dan kematian perinatal.

d.      Diagnosis:

1)      Pemeriksaan luar seperti pada presentasi muka, tapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol.

2)      DJJ terdengar dibagian dada, disebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil janin.

3)      Pada persalinan : kepala janin tidak turun ke dalam rongga panggul bila pada persalinan sebelumnya normal.

4)      Periksa dalam : meraba sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita., mulut dan dagu tidak teraba.

e.       Penanganan

Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan per vaginam, sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Pada janin yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam mengahadapi persalinan presentasi dahi sama dengan sikap dalam menghadapi presentasi muka.Bila persalinan menunjukkan kemajuan, tidak perlu dilakukakn tindakan. Demikian pula bila harapanpresentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka.Jika pada akhir kala I kepala belum masuk kedalam kedalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan parasat thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan SC. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan sebaiknya dilakukan SC. Penanganan lain yaitu jika janin mati dan pembukaan lengkap dilakukan kraniotomi.

f.       Mekanisme Persalinan

Kepala masuk melalui PAPdengan sirkumferensia maksilo-parietalis dan dengan sutura frontalis melintang/miring. Setelah terjadi moulage dan ukuran terbesar kepala telah melalui PAP, dagu memutar ke depan. Setelah dagu didepan dengan fosa kanina sebagai hipomoklion terjadi fleksi sehingga UUB dan belakang kepala melewati perineum. Kemudian terjadi dfleksi sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simpisis. Yang, menghalangi presentasi dahi untuk menjadi presentasi muka, biasanya terjadi karena moulage dan kaput sucsedaneum yang besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi.

 

3.      PRESENTASI MUKA

a.      Definisi

Letak muka adalalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah kebawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan.

Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin. Yang teraba muka bayi = mulut, hidung, dan pipi. Presentasi ini disebut Primer bila terjadi sejak kehamilan, sekunder bila terjadi pada proses persalinan.

b.      Diagnosis

1)      Tubuh janin dalam keadaan fleksi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba punggung.

2)      Bagian kepala menonjol yaitu belakang kepala berada di sebelah yang berlawanan dengan letak dada.

3)      Didaerah itu juga dapat diraba bagian-bagian kecil janin dan DJJ lebih jelas.

4)      Periksa dalam meraba dagu, mulut, hidung, pinggir orbita.

5)      Janin ansefalus dan tumor di leher bagian depan

c.       Etiologi

Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang menghalangi terjadinya defleksi kepala. Yaitu karena:

1)      Panggul sempit

2)      Janin besar

3)      Multiparitas

4)      Perut gantung

5)      Kelainan janin (anensefalus)

6)      Lilitan tali pusa.

Dagu merupakan titik acuan dari posisi kepala, sehingga ada presentasi muka dagu anterior dan postorior.

1)      Presentasi muka dagu anterior posisi muka fleksi

2)      Presentasi muka dagu posterior posisi muka defleksi max

d.      Patofisiologi

Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. Hal ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia trakeloparietal yang sedikit lebih besar dari pada sirkumferensia suboksipitobregmatika. Tetapi kesulitan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin besar yang merupakan penyebab terjadinya presentasi muka karena kepala menagalami defleksi.

e.       Penanganan

1)      Dagu anterior

a)      Bila pembukaan lengkap

• Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam

• Bila kemajuan persalinan lambat lakukan disitoksin drip

• Bila kurang lancar, lakukan forseps

b)      Bila pembukaan belum lengkap

Tidak didapatkan tanda obtuksi, lakukan oksitosin drip. Lakukan evaluasi persalinan sama dengan persalinan verteks

2)      Dagu Posterior

a)      Bila pembukaan lengkap maka SC

b)      Bila pembukaan maka lengkap, lakukan penilaian penurunan rotasi, dan kemajuan persalinan, jika macet maka SC

c)      Jika janin mati maka Kraniotomi

f.       Mekanisme Persalinan

Kepala turun melalui PAPdengan sirkumferensiatrakelo-parietalis dan dengan dagu melintang / miring.Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi PPD, sehingga dagu memutar kedepan dan berada di bawah arkus pubis.Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, UUB, belakang kepala melewati perineum.Setelah kepala lahir terjadi PPL dan badan janin lahir seperti pada presentasi kepala.kalau dagu bedara dibelakang pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang dagu tidak memutar ke depan dan tetap berada di belakang.Keadaan ini disebut posisi mento posterior persisten dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin mati atau kecil.Hal ini karena kepala sudah berada dalam fleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepala dan bahu terjepit dalam pangguldan persalinan tidak akan maju.

4.      PRESENTASI OCCIPITO POSTERIOR

a.      Definisi

Pada letak belakang kepala biasanya ubun- ubun kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya dan janin lahir secara spontan. Kadang -kadamg UUK tidak berputar kedepan tetapi tetap berada di belakang, yang disebut POSITIO OCIPUT POSTERIOR. Dalam mengahadapi persalinan d imana UUK terdapat di belakang kita harus sabar, sebab rotasi kedepan kadang-kadang baru terjadi di dasar panggul.

Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui PAP dengan sutura sagitalis melintang/miring, sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang/kanan belakang. Dalam keadaan flexi bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah Occiput. Occiput akan memutar kedepan karena dasar panggul dan muculus levator aninya mementuk ruangan yang lebih sesuai dengan occiput.

1)      Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter transversa Ex : panggul antiopoid

2)      Segmen depan Menyempit Ex : panggul android

3)      Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multi para

4)      Kepala janin yang kecil dan bulat

b.      Etiologi

1)      Sering dijumpai pada panggul andropoid, endroid dan kesempitan midpelvis.

2)      Letak

3)      punggung janin dorsoposterior

4)      Putar paksi salah satu tidak berlangsung pada :

5)      Perut gantung

6)      Janin kecil atau janin mati

7)      Arkus pubis sangat luas

8)      Dolichocephali

9)      Panggul sempit

c.       Patofisiologi

Kelahiran janin dengan ubun-ubun kecil dibelakang menyebabkan regangan yang besar pada vagina dan perineum, hal ini disebabkan karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal tidak dapat menambah fleksinya lagi. Selain itu seringkali fleksi kepala tidak dapat maksimal, sehingga kepala lahir melalui pintu bawah panggul dengan sirkumferensia frontooksipitalis yang lebih besar dibandingkan dengan sirkumferensia suboksipito bregmatika. Oleh sebab itu persalinan pada umumnya berlangsung lama, yang mengakibatkan kerusakan jalan lahir lebih besar, dan kematian perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan di mana ubun- ubun kecil berada di depan.

 

d.      Diagnosis

1)      Pemeriksaan abdomen

Bagian bawah perut mendatar, ekstremitas janin teraba anterior.

2)      Auskultasi

DJJ terdengar di samping

3)      Pemeriksaan vagina

Fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan mudah teraba jika kepala dalamkeadaan defleks.

e.       Penanganan

1)      Bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah ada obstruksi. Bila tidak ada tanda obstruksi oksitosin drip

2)      Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau (0) maka E.V atau forseps

3)      Bila ada tanda obstruksi/gawat janin maka SC Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir sontan pervaginam

4)      Tindakan baru dilakukan jika kalla II terlalu lama/ada tanda-tanda bahaya terhadap janin

5)      Pada persalinan dapat terjadi robekan perenium yang teratur atau extensi dari episiotomi

6)      Periksa ketuban. Bila intake, pecahkan ketuban

7)      Bila pesisi kepala > 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka SC

8)      Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin drip

9)      Bila pembukaan lengkap

 

B.     MALPOSISI

1.      LETAK SUNGSANG

a.        Pengertian

Persalinan sungsang adalah keadaan dimana janin yang letaknya memanjang dalam rahim dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada dibagian kavum uteri (Manuaba, 2005).

Merupakan dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu kepala pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (didaerah pintu atas panggul/simfisis) (Wiknjosastro, 2006).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa letak sungsang adalah letak janin yang memanjang dalam rahim dengan kepala berada difundus uteri dan bokong berada dibagian bawah.

b.        Tanda dan Gejala

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.

c.         Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terkahir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di gundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecik di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan oleh kelainan uterus dan kelianan bentik uterus. Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus (Prawirohardjo, 2005 : 611). 

Faktor predisposisi letak sungsang menurut (mochtar,1998.352) yaiu :

1.         Fiksasi pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul sempit, hidrosefalus, anensefali, plasenta previa, tumor-tumor pelvis.

2.         Janin mudah bergerak seperti pada hidroamnionj,multipara, janin kecil ( premature).

3.         Gamelli

4.         Kelainan uterus seperti uterus arkuatus, bikornus, mioma uteri.

5.         Janin yangb sudah lama mati.

6.         Sebab yang tidak diketahui.

d.        Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.

Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

e.         Pemerikaan Penunjang

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.

 

f.         Penatalaksanaan

1.         Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.

2.         Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.

Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.

g.        Kewenangan Bidan pada Kasus Letak Sungsang

Menolong dengan persalinan letak sungsang haruslah dengan standart  pelayanan yang tinggi, prosedur serta kehati-hatian juga diperlukan, prosedur serta standard medis yang tinggi hanya di kuasai oleh Dokter, serta akan lebih amam dilakukan di Rumah Sakit, jika terjadi kegawat daruratan terhadap pasien akan dapat ditangani dengan cepat, dan tepat, maka jika Bidan memaksakan melakukan persalinan letak Sungsang akan bertentangan dengan :

1.      Pasal 24 Ayat (1) disebutkan pula bahwa ”Tenaga kesehatan sebagai mana dimaksud dalam Pasal 23 harus memenuhi ketentuan kode etik, standard profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standart pelayanan, dan standart prosedur operasional dan dalam Ayat (2) disebutkan bahwa “ketentuan mengenai kode etik dan profesi sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1 diatur oleh organisasi profesi”.

2.      Pasal 19 disebutkan bahwa Dalam menjalankan praktik, bidan mempunyai hak: “Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan praktik sepanjang sesuai dengan standard profesi dan standard pelayanan” Dan dalam point (c) disebutkan bahwa Bidan melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya, standard profesi dan standard pelayanan”

Analisis:

Jelas sekali tersurat dalam undang-undang tersebut jika bidan memaksakan melakukan persalinan letak Sungsang sangat bertentangan dengan standard profesi dan standard pelayanan , dalam hal ini dokter yang mempunyai wewenangnya dan dilakukan di Rumah Sakit, sehingga kehati-hatian dapat dipenuhi jika terjadi kegawat daruratan dapat dilakukan dengan cepat dan tepat.

 

2.      Letak Lintang

a.      Pengertian

Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang. Bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu mengedan akan menyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis. Bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring panggul dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis yang sering disebut dengan distosia bahu (Sarwono, 2002).

Letak lintang adalah apabila sumbu janin melintang dan bisaanya bahu merupakan bagian terendah janin(Sarwono, 2002).

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang( dorsoposterior), di atas (dorsosuperior), di bawah (dorsoinferior), (Sarwono, 2005).

Jenis-jenis letak lintang dapat dibedakan menurut beberapa macam, yaitu;

1.      Menurut letak kepala terbagi atas;

a.       LLi I : Apabila posisi kepala janin berada pada sebelah kiri.

b.      LLi II : Apabila posisi kepala janin berada pada sebelah kanan.

2.      Menurut posisi punggung terbagi atas;

a.       Dorso anterior : Apabila posisi punggung janin berada di depan.

b.      Dorso posterior : Apabila posisi punggung janin berada di belakang.

c.       Dorso superior : Apabila posisi punggung janin berada di atas.

d.      Dorso inferior : Apabila posisi punggung janin berada di bawah.

b.      Etiologi

Penyebab utama letak lintang adalah relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi, bayi prematur, bayi dengan hidrosefalus,bayi yang terlalu kecil atau sudah mati, plasenta previa, uterus abnormal, panggul sempit, hidramnion, kehamilan kembar, dan lumbal scoliosis. Keadaan-keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya tumor di daerah panggul dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Distosia bahu juga disebabkan oleh kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul.

Insiden letak lintang naik dengan bertambahnya paritas. Pada wanita dengan paritas empat atau lebih, insiden letak lintang hampir sepuluh kali lipat dibanding wanita nullipara.

c.       Patofisiologi

Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan uterus beralih ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, menyebabkan terjadinya posisi obliq atau melintang.

Dalam persalinan terjadi dari posisi logitudinal semula dengan berpindahnya kepala atau bokong ke salah satu fosa iliaka Diagnosis letak lintang (Harry Oxorn William R. Forte. 2010)

d.      Manifestasi Klinis

1.      Dengan inspeksi biasanya abdomen melebar kesamping dan fundus uteri membentang sedikit diatas umbilikus.

2.      Ukuran tinggi fundus uterus lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilan.

3.      Pada palpasi :

a.       Leopold 1 tidak ditemukan bagian bayi di daerah fundus uteri

b.      Leopold 2 balotemen kepala teraba pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain.

c.       Leopold 3 & 4 memberikan hasil negative

4.      Punggung mudah diketahui dengan palpasi, pada punggung anterior suatu dataran keras terletak melintang dibagian depan perut ibu. Pada punggung posterior bagian kecil dapat ditemukan pada tempat yang sama.

5.      Bunyi jantung janin terdengar di di sekitar umbilicus

e.       Penatalaksanaan

1.      Sewaktu Hamil

Usahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan untuk menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin

2.      Sewaktu Partus

Pada permulaan persalinan masih diusahakan mengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah atau utuh, umur kehamilan 36 sampai 38 minggu, bagian terendah belum masuk atau masih dapat dikeluarkan dari PAP, dan bayi dapat lahir pervagina. Pada seseorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesaria. Sikap ini berdasarkan pertimbangan – pertimbangan sebagai berikut : bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada seorang primgravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap, tidak ada bagian janin yang menahan tekanan intra – uteri pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli, dan pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan.

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan di awasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun dan meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancer atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan rupture uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan per vaginam dengan dekapitasi atau embriotomi.

f.       Pemeriksaan penunjang

1.      Pemeriksaan panggul dalam (pelvimetri)

Pelvimetri dilakukan sekali untuk mengetahui panggul sempit, PAP, PBP, dan kelainan bentuk panggul. Biasanya dilakukan pada kehamilan 8 bulan atau lebih.

2.      Pemeriksaan dalam (VT)

Pemeriksaan dalam pada letak lintang terdapat;

·         Teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan.

·         Teraba bahu dan ketiak yang bias menutup ke kanan atau ke kiri.

·         Letak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada dengan klavikula.

·         Pemeriksaan dalam agak susah dilakukan apabila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

 

C.    CHEPALOPELVIC DISPROPORTION (CPD)

1.      Pengertian

Cephalopelvic disproportion (CPD) adalah suatu bentuk ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu. (Reader, 1997). Secsio caesarea yaitu suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat diatas 500 gram, melalui sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Secsio caesarea yaitu suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina untu melahirkan janin dari rahim (Mochtar, 1998). Jadi post sectio caesarea dengan CPD adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk melahirkan janin melalui sayatan pada dinding uetrus dikarenakan ukuran kepala janin dan panggul ibu tidak sesuai.

 

2.      ETIOLOGI

Menurut Hamilton (1999) CPD disebabkan oleh :

1. Panggul ibu yang sempit.

2. Ukuran janin yang terlalu sempit

Sedangkan penyebab dilakukan seksio sesarea menurut Prawirohadjo (2000) yaitu:

1. Disproporsi kepala panggul (CPD)

2. Disfungsi Uterus

3. Plasenta Previa

4. Janin Besar

5. Ganiat Janin

6. Letak Lintang

(Mochtar , 1998) menambahkan penyebab lain , yaitu:

1. Ruptur Uteri mengancam

2. Partus lama , Partus tak maju

3. Preeklamsi dan hipertensi

4. Mal presentasi janin

♣ Letak lintang

♣ Letak bokong

♣ Presentasi dahi dan muka

♣ Presentasi rangkap

 

3.      Ukuran Panggul Sempit

Meskipun persoalannya adalah hubungan antara panggul dengan janin tertentu, pada beberapa kasus panggul sedemikian sempitnya sehingga janin normal tidak akan dapat lewat. Ukuran yang sempit dapat berada pada setiap bidang : Pintu Atas Panggul (PAP), Pintu Tengah Panggul (PTP) dan Pintu Bawah Panggul (PBP). Kadang-kadang seluruh bidangnya sempit atau panggul sempit menyeluruh (Oxorn, 2010).

Kapasitas panggul tidak memadai yaitu situasi yang muncul akibat kukurangnya ukuran panggul, ukuran janin yang berlebihan, atau yang lebih sering kombinasi keduanya. Setiap penyempitan garis tengah panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia selama persalinan. Terdapat penyempitan pada Pintu Atas Panggul (PAP), Pintu Tengah Panggul (PTP) dan Pintu Bawah Panggul (PBP) atau penyempitan akibat kombinasi faktor-faktor tersebut (Kannet, 2009).

a.      Kesempitan Pintu Atas Panggul

Pintu Atas Panggul (PAP) dianggap sempit jika diameter anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm atau jika diameter transversal terpanjangnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul diperkirakan secara manual dengan mengukur konjugata diagonal yang berdiameter 1,5 cm lebih besar.

Oleh karena itu, penyempitan Pintu Atas Panggul (PAP) didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm (Kanneth, 2009).

Sebelum persalinan, diameter biparietal janin menunjukkan berukuran rata-rata dari 9,5 hingga 9,8 cm. Oleh karena itu, mungkin sulit atau bahkan tidak mungkin bagi sebagian janin untuk melewati pintu atas dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Insiden pelahiran yang sulit meningkat jika diameter anteroposterior pintu atas kurang dari 10 cm (Kanneth, 2009).

b.      Kesempitan Pintu Tengah Panggul

Penyempitan Pintu Tengah Panggul (PTP), situasi yang sering dijumpai daripada pintu atas. Keadaan ini sering menyebabkan kemacetan melintang kepala janin yang berpotensi mengharuskan penanganan dengan tindakan forsep yang sulit atau sectio cesarea. Bidang obstetri tengah panggul membujur dari batas inferior simfisis pubis melalui spina iskiadika dan menyentuh sakrum dekat sambungan vertebrata keempat dan kelima (Kanneth, 2009).

c.       Kesempitan Pintu Bawah Panggul

Pintu Bawah Panggul (PBP) biasanya didefinisikan sebagai penurunan diameter tuberosum interiskiadika menjadi 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan distosia tetapi lebih jarang dibandingkan dengan penyempitan tengah panggul. Penyempitan pintu bawah jarang terjadi tanpa disertai penyempitan tengah panggul (Kanneth, 2009).

d.      Fraktur Pelvis dan Penyempitan yang Jarang

Trauma akibat kecelakaan kendaraan bermotor merupakan kausa tersering fraktur panggul. Pada fraktur bilateral ramus pubis, sering terjadi gangguan kapasitas jalan lahir akibat pembentukan kalus. Riwayat fraktur panggul menunjukkan perlunya dilakukan evaluasi cermat terhadap foto sinar-X (Kanneth, 2009).

 

4.      Persangkaan Panggul Sempit

Menurut Sulaiman (2005), kemungkinan seseorang dengan panggul sempit jika :

a.       Pada palpasi abdomen, pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke-36.

b.      Pada primipara ada perut menggantung.

c.       Pada  anamnesa, multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.

d.      Ada kelainan letak pada hamil tua.

e.       Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dan lain-lain).

 

5.      Pemeriksaan panggul

Pemeriksaan panggul luar dapat dilakukan oleh seorang bidan saat ibu hamil melakukan pemeriksaan Antenatal Care (sumarah, 2009).

a.       Pemeriksaan Panggul Luar, yaitu :

1)      Distansia spinarum, jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra, jaraknya 24-26 cm.

2)      Distansia kristarum, jarak antara kedua krista iliaka kanan dan kiri 28-30 cm.

3)      Konjugata eksterna (Boudeloque) merupakan jarak antara bagian atas simfisis dan prosesus spinosus lumbal 5, jaraknya 18-20 cm.

b.      Ketiga distansia ini diukur dengan jangka panggul.

1)      Lingkar panggul yaitu jarak antara tepi atas symfisis pubis ke pertengahan antara trokhanter dan spina iliaka anterior superior kemudian ke lumbal ke-5 kembali ke sisi sebelahnya sampai kembali ke tepi atas symfisis pubis. Normal 80-90 cm.

2)      Pemeriksaan Klinis yaitu Pengukuran Konjugata Diagonalis dengan Pemeriksaan Dalam yaitu : Teknisnya memasukkan dua jari (jari telunjuk dan jari tengah) ke jalan lahir sehingga menyentuh bagian tulang belakang atau promontorium. Setelah itu, hitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul. Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Panggul tengah diukur dengan cara memeriksa spina ischiadika atau tonjolan tulang panggul yang teraba menonjol atau tidak, dan sudut tulang kemaluan lebih dari 90 derajat dan intertuberosum lebih dari 8 cm untuk mengetahui panggul bawah luas (Rohani, 2011).

c.       Pemeriksaan Radiologi/rontgen

Dilakukan dengan cara memotret panggul ibu, menggunakan alat rontgen. Hasil foto kemudian dianalisa untuk mengetahui ukuran panggul. Mulai dari pintu atas panggul, pintu tengah panggul dan pintu bawah panggul (Cunningham, 2006).

 

6.      Pentalaksanaan Panggul Sempit.

Penatalaksanaan Cephalo Pelvic Disproportion, menurut Cunningham (2006), yaitu :

a.       Persalinan Percobaan

Persalinan percobaan adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada wanita dengan panggul yang relatif sempit.  Tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD, dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif.

Penilaian berdasarkan komponen kemajuan persalinan yang terdiri dari :

1)      Pembukaan Serviks.

2)      Turunnya Kepala.

3)      Putaran paksi dalam yang penilaiannya dilakukan setiap 2 jam.

Bila terdapat perubahan yang bermakna dari komponen yang dinilai maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tesebut tidak ada kemajuan yang bermakna maka partus percobaan dikatakan gagal dan dipastikan ada Cephalo Pelvic Disproportion (CPD), persalinan dilanjutkkan dengan sectio caesarea (Cunningham, 2006).

b.      Sectio Caesarea

Sectio caesarea adalah suatu pembedahan guna melahirkan anak lewat insisi pada dinding abdomen dan uterus. Pembedahan caesarea profesional yang pertama dilakukan diAmerika Serikat pada tahun 1827. Dilondon dan Edinbrugh pada tahun 1877, dari 35 pembedahan caesarea terdapat 33 kematian ibu. Menjelang tahun 1877 sudah dilaksanakan 71 kali pembedahan caesarea diAmerika Serikat. Angka mortalitasnya 52% yang terutama disebabkan oleh infeksi dan perdarahan (Oxorn, 2011).

Sectio caesarea elektif dilakukan pada  kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau Cephalo Pelvic Disproportion yang  nyata. Sectio caesarea elektif atau terencana adalah Sectio caesarea yang dilakukan selama kehamilan, sebelum dimulainya awal persalinan (Baston, 2012).

 

DAFTAR TILIK PERSALINAN LETAK SUNGSANG

 

PENILAIAN

1.        Tidak ada penilaian      : Langkah tidak dikerjakan sama sekali

2.        Perlu perbaikan             : Langkah tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan.

3.        Mampu                           : Langkah dikerjakan dengan dengan benar dan berurutan, namun kurang tepat dan pembimbing perlu mengingatkan hal-hal tertentu.

4.        Mahir                              : Langkah dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan, tanpa ragu-ragu dan  tanpa bantuan.

 

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

NO	LANGKAH / TUGAS	NILAI
		1	2	3	4
	PERSIAPAN
1.	Menyiapkan peralatan yang digunakan
2.	Informasikan pada ibu apa yang akan dilakukan dan diberikan dukungan agar ibu percaya diri dan berani bertanya
3.	Dengarkan apa yang ingin disampaikan ibu
4.	Berikan dukungan emosional dan jaminan
5.	Pastikan bahwa prasyarat persalinan sungsang terpenuhi : ·         Letak bokong murni ·         Ukuran rongga panggul yang adekuat ·         Bayi tidak terlalu besar ·         Tidak ada riwayat SC karena CPD ·         Kepala fleksi
	TINDAKAN PRA PERSALINAN SUNGSANG
6.	Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir, keringkan dengan handuk yang bersih
7.	Menggunakan sarung tangan DTT
8.	Membersihkan daerah vulva dengan cairan antiseptik
9.	Jika diperlukan, kateterisasi kandung kemih
	PERSALINAN SUNGSANG
	MELAHIRKAN BOKONG DAN KAKI
10.	Jika bokong telah mencapai vagina dan pembukaan lengkap, suruh ibu meneran bersamaan dengan his
11.	Jika perineum tampak kaku lakukan episiotomi
12.	Biarkan bokong sampai skapula lahir dan kelihatan di vagina
13.	Pegang bokong dengan hati-hati, jangan lakukan penarikan
14.	Jika kaki tidak lahir spontan, lahirkan satu kaki terlebih dahulu : ·         Tekan belakang lutut ·         Genggam tumit dan lahirkan kaki ·         Ulangi untuk melahirkan kaki yang lain
15.	Pegang bagian pinggul bayi
	MELAHIRKAN TANGAN
16.	Jika tangan menempel pada dada biarkan lahir dengan spontan : ·         Jika lengan pertama lahir, angkat bokong ke arah perut ibu agar lengan kedua lahir spontan ·         Jika tangan tidak lahir spontan, tempatkan 1 atau 2 jari di siku bayi dan tekan, agar tangan turun melewati muka bayi
17.	Jika lengan lurus ke atas kepala atau terjungkit di belakang kepala (Nuchel arm) gunakan perasat atau cara Lovset : ·         Setelah bokong dan kaki bayi lahir, pegang pinggul bayi dengan kedua tangan ·         Putar bayi 180 derajat sambil tarik ke bawah dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang menjungkit, sehingga lengan posterior berada di bawah simpisis (depan). ·         Bantu melahirkan lengan dengan memasukkan 1 atau 2 jari pada lengan atas serta menarik secara perlahan tangan ke bawah melalui dada (seolah olah tangan bayi mengusap dadanya) sehingga siku dalam keadaan fleksi dan lengan depan lahir. Untuk melahirkan lengan kedua, putar kembali 180 derajat ke arah yang berlawanan ke kiri/ke kanan sambil ditarik secara perlahan sehingga lengan belakang menjadi lengan depan dan lahir di depan
18.	Jika badan bayi tidak dapat diputar, lahirkan bahu belakang terlebih dahulu : ·         Pegang pergelangan kaki dan angkat ke atas ·         Lahirkan bahu belakang/posterior ·         Lahirkan lengan dan tangan ·         Pegang pergelangan kaki dan tarik ke bawah ·         Lahirkan bahu dan lengan depan
	MELAHIRKAN KEPALA
19.	Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau - Smelle –Veit : ·         Masukkan tangan kiri penolong ke dalam vagina ·         Letakkan badan bayi di atas tangan kiri penolong sehingga badan bayi seolah-olah menunggang kuda ·         Letakkan jari telunjuk dan jari manis kiri pada maxila bayi, dan jari tangan di dalam mulut bayi ·         Tangan kanan memegang/mencengkram tengkuk bahu bayi dan jari tengah mendorong aoksipital sehingga kepala menjadi fleksi ·         Dengan koordinasi tangan kiri dan kanan secara hati-hati tariklah kepala dengan gerakan memutar sesuai dengan jalan lahir ·         Minta asisten menekan atas tulang pubis ibu, sewaktu melahirkan kepala ·         Angkat badan bayi (posisi menunggang kuda) ke atas untuk melahirkan mulut hidung dan seluruh kepala
20.	Bila perlu setelah melahirkan bayi periksa apakah ada perlukaan jalan lahir
21.	Jahit luka episiotomi jika sebelumnya dilakukan episiotomi
22.	Lakukan asuhan segera pada ibu post partum dan bayi baru lahir
	TINDAKAN SETELAH PERSALINAN SUNGSANG
23.	Sebelum melepaskan sarung tangan, buang terlebih dahulu kapas atau kassa dan sampah lainnya ke dalam tempat sampah yang tidak bocor/kantong plastik
24.	Rendam instrumen ke dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi
25.	Bilas kedua sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% : ·         Lepaskan sarung tangan dengan arah dari dalam keluar ·         Jika sarung tangan yang digunakan adalah sarung tangan disposibel buang ke dalam tempat sampah yang tidak bocor/kantong plastik ·         Jika sarung tangan akan digunakan kembali dekontaminasi terlebih dahulu keadaan larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
26.	Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir. Kemudian keringkan dengan handuk bersih
27.	Observasi 2 jam post partum
28.	Lakukan proses pendokumentasian