Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

 

DIABETES MELITUS GESTASIONAL / DIABETES DALAM KEHAMILAN

 Diabetes melitus gestasional  (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan

A.    DEFINISI

1.      Diabetes melitus (DM)

Diabetes melitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, dimana glukosa darah tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan hiperglikemia. DM merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi yaitu sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM yang terjadi sebelum hamil yang dinamakan DM pragestasi. Diabetes melitus merupakan gangguan sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes melitus ditandai dengan hiperglekemia atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin yang tidak efektip pada tingkat seluler. (bobak. Lowdermilk, jensen.2004)

2.      Diabetes melitus pragestasi (DMP)

Diabetes pragestasi, artinya sudah diketahui diabetes melitus kemudian hamil. Mereka tanpa komplikasi atau dengan komplikasi ringan, mereka dengan komplikasi berat, khususnya retinopati, nefropati dan hipertensi. Diabetes pragestasi adalah diabetes yang terjadi sebelum konsepsi dan terus berlanjut setelah masa hamil. Diabetes pragestasi dapat berupa diabetes tipe 1 (tergantung insulin) dan tipe 2 (tidak tergantung insulin), yang mungkin disertai atau tidak disertai penyakit vaskuler, retinopati, nefropati, dan komplikasi diabetes lainnya. Kondisi diabetogenik kehamilan pada sistem metabolic yang terganggu selama masa pragestasi memiliki komplikasi yang signifikan.  Adapun hormone yang normal terhadap kehamilan mempengaruhi kontrol glikemia pada pasien diabetes pragestasi kehamilan juga dapat mempercepat kemajuan komplikasi vaskuler diabetes. Selama trimester pertama, sementara kadar glukosa dalam darah maternal dalam kondisi normal menurun, dan respon insulin terhadap glukosa meningkat. Dosis insulin untuk klien diabetes yang terkontrol baik perlu disesuaikan untuk menghindari hipoglikemia.tidak umum terjadi pada klien diabetes tipe 1 selama awal kehamilan. (Mayer,palmer,1990)

3.      Diabetes melitus gestasional (DMG)

Diabetes melitus gestasional  (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan.( Marilyn , 2001).

Diabetes melitus gestasional adalah intoleransi terhadap karbohidrat dengan berbagai tingkat keparahan atau pertama kali dikenal pada masa hamil. Diagnosis GDM ditegaskan tanpa memperhatikan akan kebutuhan insulin atau kontrol diet atau apakah ada kemungkinan diabetes atau tidak, yang pasti belum pernah terdiagnosis sebelum kehamilan berlangsung (Varney, 2007)

Diabetes melitus gestasional adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia). Kehamilan yang disertai dengan diabetes melitus merupakan kondisi yang beresiko tinggi, oleh karena itu perlu penanganan dan pendekatan multidisiplin untuk mencapai hasil akhir yang baik.

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Diabetes melitus gestational adalah keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia sedang hamil. Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan, diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa.

Akibat pengaruh estrogen dan progesterone, pancreas meningkatkan produksi insulin, yang meningkatkan penggunaan glukosa. Pada saat yang sama, penggunaan glukosa oleh janin meningkat, sehingga menurunkan kadar glukosa ibu. Selain itu, trimester pertama juga ditandai dengan nausea, vomitus, dan penurunan asupan makanan sehingga kadar glukosa ibu semakin menurun dan selama tri mester kedua dan ketiga peningkatan kadar laktogen plasenta human, estrogen, progesterone, kortisol,prolaktin, dan insulin meningkatkan resistansi insulin melalui kerjanya sebagai suatu antagonis. Resistansi insulin merupakan suatu mekanisme penghematan glukosa yang memastikan suplai glukosa yang berlimpah untuk janin. Kebutuhan ibu akan insulin meningkat sejak trimester ke II. Kebutuhan insulin dapat meningkat 2-4 kali lipat pada kehamilan cukup bulan.

 

B.     ETIOLOGI

1.      Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.

2.      Genetik

Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus. Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil.

Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal itu didominasi defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yakni karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta pankreas. Penderita DM proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami gangguan sebagai akibat dari peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria menghasilkan adenosin trifosfat (ATP). Pada penderita DM, ATP yang dihasilkan dari proses OXPHOS ini mengalami peningkatan. Peningkatan kadar ATP tersebut otomatis menyebabkan peningkatan beberapa senyawa kimia yang terkandung dalam ATP. Peningkatan tersebut antara lain yang memicu tercetusnya proses pengeluaran hormon insulin. Berbagai mutasi yang menyebabkan DM telah dapat diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya sebagai mutasi A3243G yang merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi ini terletak pada gen penyandi ribo nucleid acid (RNA). Pada perkembangannya, terkadang para penderita DM menderita penyakit lainnya sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu antara lain tuli sensoris, epilepsi, dan stroke. Hal itu telah diidentifikasi sebagai akibat dari mutasi DNA pada mitokondria. Hal ini terjadi karena makin tinggi proporsi sel mutan pada sel beta pankreas maka fungsi OXPHOS akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin berat. Prevalensi mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM itu menderita penyakit penyerta tadi.

3.      Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin

Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkena diabetes mellitus.

4.      Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin.

5.      Obat-obatan.

Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Segala jenis residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas. Contohnya Minum soda dalam keadaan perut kososng (misalnya stelah berpuasa atau waktu bangun tidur dipagi hari) juga harus dihindari. Sirup dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan pemanis buatan yang terdapat dalam minuman soda dapat merusak pankreas yang menyebabkan meningkatnya berat badan, jika kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan menderita penyakit DM. Penelitian membuktikan bahwa perempuan yang mengkonsumsi soda lebih dari 1 kaleng per hari memiliki resiko 2 kali terkena diabeters tipe 2 dalam jangka waktu 4 tahun kedepannya.

6.      Wanita obesitas

Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya dan terjadilah DM. Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi DM berlebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula.( Kapita Selekta Jilid III, 2006)

 

C.    TANDA DAN GEJALA

ü  Sering kencing pada malam hari (polyuria)

ü  Selalu merasa haus (polydipsia)

ü  Selalu merasa lapar (polyfagia)

ü  Selalu merasa lelah atau kekurangan energi

ü  Penglihatan menjadi kabur

ü  Hyperglaisimia (peningkatan abnormal kandungan gula dalam darah)

ü  Glaikosuria (glukosa dalam urine)

ü  Pruritus vulva

ü  Ketonemia

ü  Berat badan menurun

ü  Gula darah 2 jam pp>200 mg/dl

ü  Gula darah sewaktu >200 mg/dl

ü  Gula darah puasa >126 mg/dl

 

D.    KLASIFIKASI

1.      Diabetes melitus yang tergantung pada insulin (Tipe 1 / id DM)

Biasanya terdapat pada orang yang masih muda. Gejalanya terjadi dengan tiba-tiba glukosa darah yang tinggi.

2.      Diabetes melitus yang tidak tergantung pada insulin (Tipe 2 / NID DM)

Biasanya terdapat pada orang yang usianya  ≥40 tahun, terjadi secara perlahan-lahan, dan kemungkinan tidak ada tanda atau gejala, biasanya terdapat pada orang gemuk, usia lanjut atau tidak aktif

3.      Diabetes tipe lain

4.      Diabetes melitus gestasional (DMG) yaitu diabetes yang timbul dalam kehamilan

Tabel klasifikasi insulin

KARAKTERISTIK	TIPE 1 (DEPENDEN INSULIN)	TIPE 2 (NON DIPENDEN INSULIN)
Lokus genetic	Kromosom 6	Tidak diketahui
Onset umur	<20 tahun <40 tahun	Umur ≥40 tahun
Habitus	Normal, terjadi pemborosan energi	Gemuk
Insulin plasma	Insulin rendah / tidak ada / kurang	Tidak resitensi terhadap insulin tinggi
Glucagon	Konsentrasi tinggi dapat diturunkan	Konsentrasi tinggi resistensinya juga tinggi
Komplikasinya reaksi kortison terhadap insulin	Ketoasidosis bereaksi	Hyperosmoler sampai koma dapat bereaksi
Sulfonil-urea	Tidak bereaksi	Bereaksi dengan baik

 

E.     SKRINING

Fourth internasional workshop-conference on gestational diabetes Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional :

 

1.      Risiko Rendah

Ter glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :

·         Angka kejadian diabetes gestasional pada daerah tersebut rendah

·         Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat

·         Usia <25 tahun

·         Berat badan normal sebelum hamil

·         Tidak memiliki riwayat metabolisme glukosa terganggu

·         Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebalumnya

2.      Risiko sedang

Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 – 28 minggu

3.      Risiko tinggi

Wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa). Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24 – 28 minggu kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapatkan gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah berlebih).

 

F.     KOMPLIKASI

1.      Tekanan darah tinggi, pre-eklampsia dan eklampsia

Gestasional diabetes akan meningkatkan risiko ibu untuk mengalami tekanan darah tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan meningkatkan risiko ibu untuk terkena pre-eklampsia dan eklampsia, yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah dan gejala lain, yang dapat membahayakan ibu dan janin.

2.      Diabetes dikemudian hari

Jika mengalami gestasional diabetes, maka kemungkinan besar akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu juga ibu berisiko untuk menderita diabetes tipe 2 dikemudia hari. Akan tetapi dengan mengatur pola hidup seperti makan makanan bernutrisi & berolahraga dapat mengurangi risiko terkena diabetes tipe 2 nantinya. Untuk wanita dengan riwayat gestasional diabetes yang berhasil menurunkan berat badan hingga ideal setelah melahirkan, maka resikonya untuk terkena diabetes tipe 2 hanya kurang dari 1 per 4 wanita.

 

Komplikasi pad maternal	Komplikasi pada janin
-       Hipertensi 10-20 % -       Hidraamnion 20-25% -       Bakteriuria 7-10 % -       Persalinan distosia 10-15 % -       Kematian maternal jarang -       Gangguan vaskuler sehingga menimbulkan : preeclampsia	-       Kematian perinatal tinggi -       Kelainan congenital 6 % -       Makrosomia -       Kematian intra uterin -       Abortus berulang / tanpa sebab -       Respiratory distress syndrom
-       Dapat terjadi infertilitas -       Emesis dan hyperemesis berat	-       Janin makrosomia cenderung menyebabkan pertolongan persalinan operatif transoabdominal
Dampak lain kolestrol tinggi dan hypertensi adalah : -       Retinopati -       Nefropati -       Neuropath -       ateroskelosis	-       pertolongan persalina pervaginam yang paling berbahaya adalah distosia bahu.

 

G.    PATOFISIOLOGI

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

 

H.    FAKTOR RESIKO

1.      Factor kebidanan

-          Beberapa kali keguguran

-          Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas.

-          Riwayat pernah melahirkan anak dengan cacat bawaan.

-          Pernag pre-eklampsi

-          polihidramnion

2.      Factor ibu

-          Umur ibu hamil lebih dari 30 tahun

-          Riwayat DM dalam keluarga

-          Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya

-          Infeksi saluran kemih yang berulang-ulang sebelum hamil.

 

I.       PENGARUHNYA

Terhadap kehamilan	Terhadap persalinan	Terhadap nifas
-       Hyperemesis gravidarum -       Pemakaian glikogen -       Meningkatnya metabolism basal -       Sebagian insulin ibu dimusnahkan oleh enzim insulin dalam plasenta	-       kegiatan otot rahim dan usaha meneran mengakibatkan pemakaian glukosa lebih banyak , sehingga dapat terjadi hypoglikemia , apabila disertai dengan muntah – muntah.	-       Lebih sering mengakibatkan infeksi nifas dan sepsis yang menghambat luka jaln lahir , baik rupture perineum maupun lika episitiomi

 

J.      PENATALAKSANAAN

1.      Pengelolaan medis

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.

a.       Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.

b.      Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.

c.       Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.

d.      Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.

e.       Cara yang dianjurkan adalah cara Broca: BB ideal = (TB-100)-10% BB.

f.       Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

−        Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

−        Kalori kegiatan jasmani 10-30%

−        Kalori untuk kehamilan 300 kalor

−        Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai. Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.

2.      Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

−        Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

−        Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl

−        Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%

−        Mencegah episode hipoglikemia

−        Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik

−        Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin.

Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan. Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.