PERUBAHAN SISTEM HEMATOLOGI PADA MASA NIFAS
Pada awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan
eritrosit sangat bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta
dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh
status gizi dan hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari
pertama atau kedua lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada
saat memasuki persalinan awal, maka pasien dianggap telah kehilangan darah yang
cukup banyak. Titik 2 persen kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml
darah.
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................................................... i
DAFTAR ISI...................................................................................................................................... ii
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang........................................................................................................................ 1
B.
Rumusan Masalah................................................................................................................ 2
C.
Tujuan.......................................................................................................................................... 2
BAB II
PEMBAHASAN
A.
Perubahan
Fisiologis Masa Nifas Pada Sistem Hematologi....................... 3
B.
Perubahan
Sistem Hematologi..................................................................................... 4
C.
Perubahan
Volume Darah.............................................................................................. 4
D.
Perubahan
Vaskular Lokal............................................................................................. 5
E.
Komponen
Darah................................................................................................................. 10
F. Kehilangan Darah ................................................................................................................ 11
BAB III
KESIMPULAN
A.
Kesimpulan............................................................................................................................... 13
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................... 14
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Periode
pasca partum ialah masa enam minggu
sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal
sebelum hamil. Periode ini biasanya disebut puerpurium atau trimester ke 4
kehamilan. Perubahan fisiologis yang terjadi sangat jelas, walaupun dianggap
normal dimana proses-proses pada kehamilan berjalan terbalik. Banyak faktor,
termasuk tingkat energi, tingkat kenyamanan, kesehatan BBL, dan perawatan serta
dorongan semangat yang diberikan tenaga
kesehatan profesional ikut membentuk respon ibu terhadap bayinya selama
masa ini. Untuk memberi perawatan yang menguntungkan ibu, bayi dan keluarganya,
seorang perawat harus memanfaatkan pengetahuannya tentang anaotmi dan fisiologi
ibu pada periode pemulihan, karakteristik fisik, dan perilaku BBL, dan respon
keluarga terhadap kelahiran seorang anak.
Pada
awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat
bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume
darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi
dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah
dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal,
maka pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen
kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah.
Penurunan
volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan
peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan
normaldalam 4-5 minggu postpartum. Jumlah kehilangan darah selama masa
persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800
ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml.
B.
Rumusan Masalah
Masalah
yang ingin dipelajari dalam penyusunan makalah ini yaitu bagaimana perubahan
haematologi yang terjadi pada masa nifas?
C.
Tujuan
Tujuan
penyusunan makalah ini adalah untuk mengetahui dan mempelajari perubahan
haematologi yang terjadi pada masa nifas.
BAB II
PEMBAHASAN
A.
Perubahan Fisiologis Masa Nifas Pada Sistem Hematologi
Hematologi
adalah ilmu yang mempelajari tentang darah serta jaringan yang membentuk darah.
Darah merupakan bagian penting dari sistem transport. Darah merupakan jaringan
yang berbentuk cairan yang terdiri dari 2 bagian besar yaitu plasma darah dan
bagian korpuskuli.
Pada
minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta
faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar
fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan
peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah.
Leukositosis
adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sebanyak 15.000 selama
persalinan. Jumlah leukosit akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama masa
post partum. Jumlah sel darah putih akan tetap bisa naik lagi sampai 25.000
hingga 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami
persalinan lama.
Pada
awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat
bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume
darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan
hidarasi dari wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau kedua
lebih rendah dari titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki
persalinan awal, maka pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak.
Titik 2 persen kurang lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah.
Penurunan
volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan
peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan
normaldalam 4-5 minggu postpartum. Jumlah kehilangan darah selama masa
persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800
ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml.
B.
Perubahan Sistem Hematologi
Selama
minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta
faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama postpartum, kadar
fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan
peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah.
Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 15000
selama persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dari masa
postpartum. Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi sampai 25000
atau 30000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami
persalinan lama. Jumlah hemoglobine, hematokrit dan erytrosyt akan sangat
bervariasi pada awal-awal masa postpartum sebagai akibat dari volume darah,
volume plasenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini
akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi wanita tersebut.
Kira-kira
selama kelahiran dan masa postpartum terjadi kehilangan darah sekitar 200-500
ml. Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan
dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobine pada hari ke 3-7 postpartum dan
akan kembali normal dalam 4-5 minggu postpartum.
C.
Perubahan Volume Darah
Dalam keadaan tidak hamil maka 70% dari
berat badan adalah air.
1.
5% diantaranya
adalah cairan intravaskular.
2.
70%
adalah cairan intraseluler dan
3.
Sisanya
adalah cairan interstisial
Dalam kehamilan,
cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi peningkatan volume darah dan
cairan interstitsiil. Peningkatan volume plasma lebih besar dibandingkan
peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia dan peningkatan kadar
protein sehingga kekentalan (viskositas) darah menurun.
D.
Perubahan Vaskular Lokal
Perubahan
lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat tekanan yang ditimbulkan
oleh uterus terhadap vena
pelvik. Oleh karena 1/3 darah dalam sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka
peningkatan tekanan terhadap vena akan menyebabkan varises dan edema vulva dan
tungkai. Keadaan ini lebih sering terjadi pada siang hari akibat sering
berdiri. Keadaan ini cenderung untuk reversibel saat malam dimana pasien berada
dalam keadaan berbaring : edema akan direabsorbsi – venous return meningkat dan
output ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis. Bila pasien dalam
keadaan telentang, tekanan uterus terhadap vena akan juga meningkat sehingga aliran balik ke jantung
menurun dan terjadi penurunan cardiac output.
Suatu
contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan vena cava dan menurunkan CO sehingga
pasien terengah-engah dan dapat menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi
sensasi nause dan gejala muntah. Gejala ini – SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME harus
senantiasa diingat saat melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut.
Perubahan
nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin merupakan akibat dari
kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh peningkatan volume plasma.
Terjadi
peningkatan eritrosit sebesar 18% dan terjadi peningkatan volume plasma sebesar 45%.
Dengan demikian maka terjadi penurunan hitungeritrosit per mililiter dari 4.5
juta menjadi 3.8 juta. Dengan semakin bertambahnya usia kehamilan, volume
plasma semakin menurun dan hitung eritrosit menjadi sedikit meningkat sehingga
kadar hematokrit selama kehamilan menurun namun sedikit meningkat menjelang aterm.
Packed Cell Volume (% ase )
|
Non
– pregnant
|
40
– 42
|
|
Minggu
ke 20
|
39
|
|
Minggu
ke 30
|
38
|
|
Minggu
ke 40
|
40
|
Perubahan
kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada eritrosit. Mean Cell
Haemoglobin Concentration pada keadaan non pregnant adalah 34% yang berarti
bahwa setiap 100 ml eritrosit mengandung 34 g haemoglobin. Nilai ini selama
kehamilan tidak berubah dengan demikian maka nilai volume eritrosit total dan
haemoglobin total meningkat selama kehamilan. Peningkatan volume plasma
menyebabkan penurunan kadar haemoglobin.
Selama
masa kehamilan kadar haemoglobin turun sampai minggu ke 36. Penurunan ini mulai
terlihat pada minggu ke 12 dan nilai minimum terlihat pada minggu ke
32.
Terlihat
dari data diatas bahwa tidak ada satu nilai normal yang dapat ditemukan selama
kehamilan. Fakta ini penting dalam menegakkan diagnosa anemia dalam
kehamilan. Pada minggu ke 30, kadar haemoglobin sebesar 105g/l adalah normal,
namun nilai tersebut pada minggu ke 20 meunjukkan adanya anemia.
1.
Zat besi
Dengan
peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan akan zat besi dalam proses produksi
hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan, kemungkinan akan
terjadi anemia defisiensi zat besi. Kebutuhan zat besi pada paruh kedua
kehamilan kira-kira 6–7 mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak tersedia, janin
akan menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada neonatus
jarang terjadi ; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu dapat menyebabkan
persalinan preterm, abortus, dan janin mati.
Peningkatan
volume eritrosit dan massa hemoglobin selama kehamilan berhubungan dengan
jumlah besi yang tersedia dari cadangan besi dalam tubuh ibu hamil. Rata-rata
volume total eritrosit meningkat sekitar 450 ml dalam sirkulasi, di mana dalam
1 ml eritrosit normal terkandung 1,1 mg besi. Dari 1000 mg kebutuhan besi pada
kehamilan, sekitar 300 mg ditransfer secara aktif ke janin dan plasenta, serta
sekitar 200 mg hilang di sepanjang jalur ekskresi normal. Keadaan ini tetap
terjadi walaupun ibu kekurangan zat besi. Bila zat besi tersebut tersedia, 500
mg besi lainnya akan digunakan dalam eritrosit. Akibatnya, semua zat besi akan
terpakai selama paruh akhir kehamilan dan dibutuhkan zat besi yang cukup besar selama
paruh kedua kehamilan. Pritchard dan Scott (1970) menuliskan kebutuhan zat besi
selama paruh kedua kehamilan tersebut sekitar 6-7 mg/hari. Dalam keadaan tidak
ada zat besi suplemental, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit turun cukup
besar saat volume darah ibu bertambah, meskipun absorpsi zat besi dari traktus
gastrointestinal tampak meningkat. Pada ibu dengan anemia defisiensi berat,
produksi hemoglobin dalam janin tidak akan terganggu. Hal ini disebabkan
perolehan besi dari plasenta ibu cukup untuk menghasilkan kadar hemoglobin
normal untuk janin (Cunningham dkk., 2006).
2.
Leukosit
Terjadi
kenaikan kadar leukosit selama kehamilan dari 7.109 / l dalam keadaan tidak
hamil menjadi 10.5.109 / l. Peningkatan ini hampir semuanya disebabkan oleh
peningkatan sel PMN – polimorfonuclear. Pada saat inpartu, jumlah sel darah
putih ininakan menjadi semakin meningkat lagi.
Selama kehamilan, jumlah leukosit akan meningkat
sekitar 5.000-12.000/μl. Pada saat kelahiran dan masa nifas, jumlah leukosit
mencapai puncak, yaitu antara 14.000-16.000/μl. Distribusi tipe sel juga
berubah selama kehamilan. Pada awal kehamilan, aktivitas leukosit alkalin
fosfatase dan C-Reactive Protein (CRP) meningkat. Selain itu,
reaktan serum akut dan Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) meningkat
akibat dari peningkatan plasma globulin dan fibrinogen. Pada trimester ketiga
kehamilan, jumlah granulosit dan limfosit CD8 T meningkat, tetapi limfosit dan
monosit CD4 T menurun (Sulin, 2009).
3.
Trombosit
Pada
kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang meningkat. Kadar
prostacyclin (PGI2) sebuah “platelet aggregation inhibitor” dan Thromboxane
(A2) sebuah perangsang aggregasi platelet dan vasokonstriktor meningkat selama
kehamilan.
Nilai
rata – rata selama awal kehamilan adalah 275.000 / mm3 sampai 260.000 / mm3
pada minggu ke 35. Mean Platelet Size sedikit meningkat dan life span trombosit
lebih singkat.
4.
Sistem Pembekuan Darah
Kehamilan
disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi peningkatan kadar fibrinogen dan
faktor VII sampai X secara progresif.
Kadar
fibrinogen dari 1.5 – 4.5 g/L (tidak hamil) meningkat dan sampai akhir
kehamilan mencapai 4 – 6.5 g/L. Sintesa fibrinogen terus meningkat akibat
meningkatnya penggunaan dalam sirkulasi uteroplasenta atau sebagai akibat
tingginya kadar estrogen. Faktor II, V dan XI sampai XIII tidak berubah atau
justru malah semakin menurun.
Nampaknya
peningkatan resiko tromboemboli yang terkait dengan kehamilan lebih diakibatkan
oleh stasis vena dan kerusakan dinding pembuluh darah dibandingkan dengan
adanya perubahan faktor koagulasi itu sendiri.
5.
Volume Darah
Perubahan
volume darah tergantung pada beberapa faktor, misalnya kehilangan darah selama
melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler (odema
fisiologis). Kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah total
yang cepat, tetapi terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan
tubuh yang menyebabkan volume darah menurun dengan lambat. Pada minggu ke-3 dan
4 setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume
sebelum hamil.
Hipervolemia
yang diakibatkan kehamilan (peningkatan sekurang-kurangnya 40% lebih dari
volume tidak hamil) menyebabkan kebanyakan ibu bisa menoleransi kehilangan
darah saat melahirkan. Banyak ibu kehilangan 300-400ml darah sewaktu melahirkan
bayi tunggal per vaginam atau sekitar dua kali lipat jumlah ini pada saat
operasi caesaria.
Penyesuaian
pembuluh darah maternal setelah melahirkan berlangsung dramatis dan cepat.
Respons wanita dalam menghadapi kehilangan darah selama masa pascapartum dini
berbeda dari respon wanita tidak hamil. Tiga perubahan fisiologi pasca partum
yang melindungi wanita:
a. Hilangnya sirkulasi uteroplasma yang mengurangi ukuran
pembuluh darah maternal 10-15%,
b. Hilangnya fungsi endokrin plasenta yang menghilangkan
stimulus vasodilatasi, 3. Terjadinya mobilisasi air ekstravaskular yang
disimpan dalam wanita hamil. Oleh karena itu, syok hipovolemik biasanya tidak
terjadi pada kehilangan darah normal.
E.
Komponen Darah
1.
Hematokrit dan Hemoglobin
Selama
72 jam pertama setelah bayi lahir, volume plasma yang hilang lebih besar
daripada sel darah yang hilang. Penurunan volume plasma dan peningkatan sel
darah merah dikaitkan dengan peningkatan hematokrit pada hari ke-3 sampai hari
ke-7 pasca partum. Tidak ada SDM yang rusak selama masa pasca partum, tetapi
semua kelebihan SDM akan menurun secara bertahap sesuai dengan usia SDM. Waktu
yang pasti kapan volume SDM kembali ke nilai sebelum hamil tidak diketahui,
tetapi volume ini berada dalam batas normal saat dikaji 8 minggu setelah
melahirkan.
Konsentrasi
hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun selama kehamilan normal walaupun
terdapat peningkatan eritropoiesis. Jika dibandingkan dengan peningkatan volume
plasma, peningkatan volume eritrosit sirkulasi tidak begitu banyak, sekitar 450
ml atau 33%. Akibatnya, viskositas darah secara keseluruhan menurun (Cunningham
dkk., 2006).
Konsentrasi
hemoglobin tertinggi terdapat pada trimester pertama, mencapai nilai terendah
pada trimester kedua, dan mulai meningkat kembali pada trimester ketiga.
Konsentrasi hemoglobin rata-rata adalah 12,73 ± 1,14 g/dl pada trimester
pertama, 11,41 ± 1,16 g/dl pada trimester kedua, dan 11,67 ± 1,18 g/dl pada
trimester ketiga (James dkk., 2008).
Pada
sebagian besar wanita, konsentrasi hemoglobin di bawah 11,0 g/dl, terutama di
akhir kehamilan, dianggap abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan
defisiensi besi daripada hipervolemia gravidarum (Sulin, 2009).
2.
Sel Darah putih
Leukositosis normal pada
kehamilan rata-rata sekitar 12.000/mm3. Selama 10-12 hari pertama setelah bayi
lahir, nilai leukosit antara 20.000 dan 25.000/mm3 merupakan hal yang umum.
Neutrofil merupakan sel darah putih yang paling banyak. Keberadaan leukositosis
disertai peningkatan normal laju endap darah merah dapat membingungkan dalam
menegakkan diagnosis infeksi akut selama waktu ini.
3.
Faktor Koagulasi
Faktor-faktor
pembekuan dan fibrinogen biasanya meningkat selama masa hamil dan tetap
meningkat pada awal puerperium. Keadaan hiperkoagulasi, yang bisa diiringi
kerusakan pembuluh darah dan imobilitas, mengakibatkan peningkatan resiko tromboembolisme,
terutama setelah wanita melahirkan secara caesaria.aktivitas fibrinolitik juga
meningkat selama beberapa hari pertama setelah bayi lahir. Faktor I,II,VIII,IX,
dan X menurun dalam beberapa hari untuk mencapai kadar sebelum hamil. Produk
pemecahan fibrin, yang memungkinkan dilepaskan, dari bekas tempat plasenta juga
dapat ditemukan dalam darah maternal.
F.
Kehilangan Darah
Pada mayoritas
wanita, separuh dari eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu selama masa
kehamilan akan hilang saat pelahiran per vaginam normal sampai beberapa hari
setelahnya. Kehilangan ini terjadi melalui tempat implantasi plasenta,
plasenta, episiotomi atau laserasi, dan lokia. Pritchard (1965) dan Ueland
(1976) menyatakan sekitar 500-600 ml darah prapelahiran akan hilang saat
kelahiran per vaginam bayi tunggal sampai setelahnya. Sedangkan, sekitar 1000
ml darah hilang pada seksio sesarea dan pelahiran per vaginam bayi kembar
(Cunningham dkk.,)
Perkiraan darah
yang hilang pada masa persalinan terutama kala III dan kala IV sangat sulit
memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah sering kali bercampur
dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap kain. Salah satu cara
untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang
terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500ml dapat menampung semua
darah tersebut. Jika darah bisa mengisi 2 botol, artinya pasien telah kehilangan
1L darah, jika darah bisa mengisi ½ botol pasien kehilangan 250ml darah dan
seterusnya. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salahsatu cara untuk
menilai kondisi pasien, cara tak langsung untuk mengukur kehilangan darah
adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah apabila perdarahan
menyebabkan pasien lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah
sistole turun lebih dari 10mmHg dari kondisi sebelumya, maka telah terjadi
perdarahan ebih dari 500ml. Bila pasien mengalami syok hipovolemik, maka pasien
telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah (2000-2500ml). Penting untuk
selalu memantau keadaan umum dan menilai jimlah kehilangan darah pasien selama
kala IV melalui pemeriksaan tanda vital, jumlah darah yang keluar dan kontraksi
uterus.
BAB
III
KESIMPULAN
A.
Kesimpulan
Pada
minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta
faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan
plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan
viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah.
Leukositosis
adalah meningkatnya jumlah sel-sel darah putih sebanyak 15.000 selama
persalinan. Jumlah leukosit akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama masa
post partum. Jumlah sel darah putih akan tetap bisa naik lagi sampai 25.000
hingga 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami
persalinan lama.
Pada
awal post partum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat
bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat volume
darah yang berubah-ubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan hidarasi dari
wanita tersebut. Jika hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari
titik 2 persen atau lebih tinggi daripada saat memasuki persalinan awal, maka
pasien dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak. Titik 2 persen kurang
lebih sama dengan kehilangan darah 500 ml darah.
Penurunan
volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan
peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 post partum dan akan
normal dalam 4-5 minggu post partum. Jumlah kehilangan darah selama masa
persalinan kurang lebih 200-500 ml, minggu pertama post partum berkisar 500-800
ml dan selama sisa masa nifas berkisar 500 ml.
DAFTAR
PUSTAKA
Bobak,
I.M , Lowdermilk, D.L et.all. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta:
EGC.
Ambarwati,
2008. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia. (hlm: 86).
Saleha,
2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika (hlm: 61-62).
Comments
Post a Comment