Konsep Kontraksi (His) dalam Persalinan

Konsep Kontraksi (His) dalam Persalinan

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks, terdiri dari his pembuaan, his pengeluaran, dan his pelepasan uri. His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks. (Icesmi Sukarni K Margareth ZH, Kehamilan, persalinan, dan nifas, 2013)

Kehamilan pada umumnya ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yangrelatif tenang (quiscence), yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janinintra uterin, sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot polos uterusmulai menunjukkan aktivitas kontraksi yang secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, mencapai puncaknya menjelang persalinan, dan secara berangsur menghilang pada preriode post partum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitaskontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan dan kelahiran; sampai dengan saatini, masih belum jelas benar.Transformasi keadaan miometrium yang relatif tenang selama kehamilan yangkemudian menjadi aktif berkontraksi menjelang persalinan, secara berurutan, disebutsebagai periode aktivasi, periode stimulasi dan periode involusi segera sesudah bayi lahir (Challis dan Lye).

Ibu terasa kenceng-kenceng sering, teratur dengan nyeri dijalarkan dari pinggang ke paha. Hal ini disebabkan karena pengaruh hormon oksitosin yang secara fisiologis membantu dalam proses pengeluaran janin.

Gambar 1

(HIS)

Ada 2 macam kontraksi yang pertama kontraksi palsu (Braxton hicks) dan kontraksi yang sebenarnya. Pada kontraksi palsu berlangsung sebentar, tidak terlalu sering dan tidak teratur, semakin lama tidak ada peningkatan kekuatan kontraksi. Sedangkan kontraksi yang sebenarnya bila ibu hamil merasakan kenceng-kenceng makin sering, waktunya semakin lama, dan makin kuat terasa, diserta mulas atau nyeri seperti kram perut. Perut bumil juga terasa kencang. Kontraksi bersifat fundal recumbent /nyeri yang dirasakan terjadi pada bagian atas atau bagian tengah perut atas atau puncak kehamilan (fundus), pinggang dan panggul serta perut bagian bawah. Tidak semua ibu hamil mengalami kontraksi (His) palsu. Kontraksi ini merupakan hal normal untuk mempersiapkan rahim untuk bersiap mengadapi persalinan.

HIS dan Tenaga Lain Dalam Persalinan

Uterus terdiri atas tiga lapisan otot polos, yaitu lapisan luar longitudinal, lapisan dalam sirkular,dan di antra dua lapisan in terdapat lapisan dengan otot- otot yang beranyaman” tikar”. Berbeda dengan otot polos lain, pemendeka otot rahim lebih besar, tenaga daat di sebarkan ke segala arah dan karena susunannya tidak terorganisasi secara memanjang hal ini memudhkan pemendekan, kapasitas untuk meningkatkan tekanan dan menyebabkannya tidak bergantung pada letak atau presentasi janin

His yang sempurna bila terdapat

a.   Kontraksi yang simeris

b.   Kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di fundus uteri

c.   Sesudh itu terjadi relaksasi

Pengetahuan fungsu uterus dalam masa kehamilan dan persalinan banyak di pelajari oleh Caldeyro-Barcia dengan memasukan kateter polietilen halus ke dalam ruang amnion dan memasang mikrobalon dan miometrium fundus uteri, di tengah-tengah korpus uteri dan bagian bawah uterus, semuanya disambung kateter polietilen halus ke alat pencatat (electrometer). Ternyata di ketahui bahwa otot-otot uterus tidak mengadakan relaksasi sampai 0, akan tetapi masih mempunyai tonus, sehingga tekanan di dalam riang amnion masih terukur antara  6-12 mmHg. Pada setiap konraksi tekanan tersebut meningkat, disebu amplitudo atau intensitas his yang mempunyai dua bagian:

Bagian pertama peningkatan tekanan yang agak cept dan bagian kedua penurunan tekanan yang agak lamban.

Gambar 2

Anyaman otot rahim dan beda retraksi otot rahim dan kontraksi otot bergaris

Frekuensi his adalah jumlah his dalam waktu tertentu. Amplitudo dikalikan dengan frekuensi his dalam 10 menit menggambarkan keaktifan uterus dan ini di ini ukur dengan unit Montevideo. Umpama amplitudo 50 mmHg, frekuensi his 3 x dalam 10 menit, maka aktifitas uterus adalah 50 x 3 = 150 unit Montevideo. Nilai yang adekuat untuk terjadinya persalinan ialah 150-250 unit Montevideo.

Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut dimana tuba masuk ke dalam dinding uterus yang disebut sebagai pace maker. tempat gelombang his berasal. Gelombang bergerak ke dalam dan ke bawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik sampai ke seluruh uterus.

Gambar 3

Tiga lapis otot rahim

His paling tinggi di fndus uteri yang lapisa ototnya paling tebal dan puncak kontraksi terjadi simultan di seluruh bagian uterus. Sesudah tiap his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek daripada sebelumnya yang di sebut sebagai retraksi. Oleh karna serviks kurang mengandung otot, servks tertarik dan terbuka (penipisan dan pembukaan) : lebih-lebih juka ada tekanan oleh bagian janin yang keras, umpamanya kepala.

Gambar 4

Mulai penyebaran his

Aktifitas miometrium dimuali saat kehamian. Bila melakukan pemeriksaan ginekologik waktu hamil kadang dapat di raba adaya kontraksi uterus (tanda Braxton Hicks). Pada seluruh trimester kehamilan dapat di catat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg yang tidak teratur. His sesudah kehamilan 30 minggu terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktifitas uterus lebih meningkat lagi sampai persalinan di mulai. Jika persalinan mulai, yakni pada permulaan kala 1, frekuensi dan amplitudo his meningkat.

Amplitudo uterus  meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala 1 dan frekuensi his menjadi 2 sampai 4 kontraksi selama 10 menit. Dan durasi his menjadi meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada akhir kala 1 atau pada permulaan kala II. His yang sempurna dan efektif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40 sampai 60 mmHg yang berdurasi 60 sampai 90 detik, dengan jangka waktu antara kontraksi 2 sampai 4 menit,dan pada relaksasi relaksasi tonus uterus kurang dari 12 mmHg. Jika frekuensi dan amplitudo his lebih tinggi, maka dapat mengurangi pertukaran O2. Terjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin yang secara klinik dapat di tentukan dengan antara lain menghitung detak jantung janin ataupun dengan pemerikaan kardiotokografi.

His menyebabkan pembukaan dan penipisan di samping tekanan air ketuban pada permulaan kala 1 dan selanjutnya oleh kepala janin yang makin masuk ke rongga panggul dan sebagai benda keras yang mengadakan tekanan kepada serviks hingga pembukaan menjadi lengkap.

Gambar 5

Pengukuran tekanan intrauterin menurut kala persalinan. Tampak tekanan makin meningkat dan frekuensi his yang meningkat sesuai dengan kalanya.

Secara klinis pengukuran ini kurang bermanfaat dan sampai saat ini pengukuran kontraksi uterus di lakukan secara klinis dengan meletakan tangan pada daerah fundus dan mencatat frekuansi, interval, dan durasinya. Arrabal dan Nagey menemukan bahwa pengukuran klinik ini tidak akurat sehingga beberapa peneliti mencoba pengukuran yang lebih akurat dengan berbagai peralatan misalnya Cohen dengan Electromyography,  secara tidak langsung dengan pemantauan internal janin melalui elektrode kulit kepala ataupun secara external dengan kardiotokografi. Cohen dan Jamaica Hospital Medical Center melakukan pengukuran voltase elektrik yang di akibatkan kontraksi uterus dengan teknik Uterine Electromyography memakai elektrode permukaan yang mirip EKG yang mungkin merupakan satu trobosan pengukuran his yang lebih sederhana dan akurat  tetapi tanpa resiko. Diharapkan dengan penggunaan alat ini di klinik, diagnosis impartu dan kelainannya lebih akurat di samping terjadi pengurangan biaya akibat terdiagnosisnya false Labor.

Beberapa faktor yang di duga berpengaruh terhadap kontraksi rahim adalah besar rahim, besar janin, berat badan ibu, dan lain-lain. Namun, di laporkan tidak adanya perbedaan hasil pengukuran tekanan intrauterus kala II antara wanita obese dan tidak obese.

Gambar 6

His saat hamil, bersalin, dan nifas

Friedman, menjelaskan bahwa gambaran klinis kontraksi uterus, frekuensi, intensitas, dan durasi di atas tidak dapat di percaya untuk mengukur kemajuan persalinan ataupun indeks normalitas. Yang berguna untuk mengakses kemajuan persalinan adalah pembukaan dan penurunan.

Yang menarik adalah penelitian oppenheimer et al yang menyatakan bahwa pemendekan interval antara kontraksi dan peningkatan regularitas kontraksi merupakan prediksi keberhasilan satu augmentasi oksitosin dan persalinan pervginam.

Pada kala II ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diafragma dan otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisiien jika badan ibu dalam keadaan fleksi dan glotis tertutup. Dagu ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan menarik pahanya dekat pada lutut. Dengan demikian, kepala/ bokong janin di dorong membuka diafragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan is tetap ada untuk pelepasan  dan pengeluaran uri.

Posisi ibu yang tegak (duduk, jongkok, atau berdiri) lebih mempermudah upaya mengejan ibu yang mungkin di akibatkan bantuan gravitasi dan merupakan posisi yang lebih fisiologis, meskipun penelitian-penelitian yang ada menghasilkan kesimpulan yang definitif. Posisi ibu yang tegak (bukan terlentang / dorsolitotomi) setra pendampingan oleh suami yang kontinyu di anjurkan oleh berbagai buku/kursus misalnya kursus APN (Asuhan Persalinan Normal) kursus ALARM (Advances in Labor and Risk Management), dan kursus ALSO ( Advanced Life Support in Obstetrics).

Pada kala III atau  kala uri yang berlangsung 2 sampai 6 menit, amplitudo his masih tinggi ± 60 sampai 80 mmHg, tetapi frekuensinya berkurang. Hal ini di sebut aktifitas uterus menurun. Sesudah 24 jam pascapersalinan intensitas dan frekuensi his menurun.

Di tingkat sel, mekanisme kontraksi ada dua yaitu yang akut dan kronik. Yang akut diakibatkan masuknya ion kalsium (Ca2+)kedalam el yang di mulai dengan depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca2+ bebas dalam sel memicu satu reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan hubungnan (cross-bridges) antara filamen aktin dan miosin shingga sel berkontraksi. Sementara itu, mekanisme yang kronik di akibatkan pengaruh hormon yang memediasi transkipsi gen yang menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction Associate-proteins).

Apa yang menyebabkan uterus mulai berkontraksi (mulai inpartu) smpai saat ni masih belum bia di ketahui dengan pasti. Diperkirakan adanya sinyal biomolekular dari janin yang di terima otak ibu akan memulai kaskade penurunan progesteron, estrogen, dan peningkatan prostaglandin dan oksitosin sehingga terjadilah tanda-tanda persalinan. Satu teori yang menyatakan bahwa janin merupakan dirigen dari orkestrasi kehamilannya sendiri, dan komunikasi biomolekular antara ibu dan janin ini merupakan bagian dari awal ikatan (bonding and attachment) antara ibu dan janin yang akan terjalin seumur hidup.

Kontraksi uterus pada umumnya tidak seberapa sakit, tetapi kadang-kadang dapat mengganggu sekali. Juga pada waktu menyusui, ibu mrasakan his yang kadang kadang mengganggu akibat refleks pengeluaran oksitosin. Oksitosin membuat uterus berkontraksi di samping membuat otot polos di sekitar alveola berkontraksi pula, sehingga air susu ibu dapat ke luar.

Gambar 7

Proses kontraksi di tingat sel

Perasaan sakit waktu his amat subjektif, tidak hanya bergantung pada intensitas his, tetapi bergantung pula pada keadaan mental orangnya.  Nyeri waktu melahirkan di anggap sebagai satu-satunya nyeri yang fisiologis sehingga ada pendapat yang menyatakan tidak perlu di kurangi intensitasnya. Perasaan sakit pada saat his mungkin di sebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan di teruskan melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit di pinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi sehingga serabut sensorik turut terangsang. Pada kala II perasaan sakit di sebabkan oleh peregangan vagina, jaringan-jaringan dalam panggul, dan perineum. Sakit ini di rasakan di pinggang, dalam panggul dan menjalar ke paha sbelah dalam.

Gambar 8

Kontraksi (menit)

Hubungan antara kenaikan tekanan, palpasi kontraksi, dan nyeri yang di rasakan parturient. Kenaikan tekanan selama 2,5 menit, terdeteksi 1,5 menit pada palpasi dan terasa oleh parturien selama 45 detik.

Perasaan sakit ini tampaknya sesuai dengan puncak kontraksi yang tercatat secara manual dan uncak tekanan yang tercatat dengan alat.

Perasaan sakit ini dapat di kurangi dengan cara nonmedikamentosa yaitu memberi penjelasan apa yang terjadi /akan terjadi, pendampingan selama persalinan yang kontinyu, bersalin di air (water birth), atau cara medis misalnya anestesia spinal, epidural, kombinasi spinal dan epidural, PCEA, pemakaian akupuntur, atau pudendal block.